一、2025年上半年工作情况

（一）参保和基金收支运行情况

1、认真贯彻全国医保工作会议关于把参保作为战略着力点的部署要求，通过强化组织动员，开展“入园区进社区到农村”政策宣讲等，扎实做好参保服务工作，不断提高企业和群众对医保政策的知晓度和参保主动性。截至5月31日，我区2025年基本医疗保险总参保人数为251880人，其中职工参保人数32498人，城乡居民参保人数219382人，常住人口参保率达97.01%，达到了稳定在95%以上的目标要求，其中资助新生儿免费参保共1992人，有效构筑起群众健康保障的防护网，夯实了社会和谐稳定的基石。

2、今年截至2025年5月31日，我区职工医疗保险收入6285.5万元，支出5086.66万元，当期结余1198.84万元，累计结余31387.51万元；城乡居民医疗保险收入13332.37万元，支出10301.88万元，当期结余3030.49万元，累计结余3030.49万元。

（二）“巩衔”工作开展情况

始终按照农村低收入人员参保应保尽保、医疗待遇应享尽享、慢性病认定应办尽办的要求抓好工作落实，让农村低收入人员“就医有保障”。全额资助参保对象共1205人，定额资助参保对象达9820人。全区1787名三类监测对象中已通过门诊慢特病认定432人，占比达24.17%，8515名脱贫人员中已通过门诊慢特病认定2218人，占比达26.05%，远高于全区参保对象平均认定率（10.14%）。坚持做好农村低收入人员大额医疗费用动态监测工作，每月向农业农村局、民政局推送共享相关信息，今年1-5月累计推送因病返贫监测数据94条和因病致贫监测数据1123 条。常态化要求区内定点医疗机构落实好低收入人员就诊时医保目录外费用占总费用不超过10%的规定，减轻其就医负担。

（三）门慢结算经办业务委托保险公司承办进展情况

今年，我局将门慢结算经办业务委托给人保财险公司承办。该公司通过运用智能监管系统，植入监管规则，将44个病种涉6138种药品纳入监管范围，对相关定点医疗机构上传的医保结算数据中疑似违规医疗行为和疑似违规金额进行事中拦截，系统运行至今，拦截率分别可达15.20%、10.55%，进一步规范了医疗机构的诊疗行为，也免除了事后查处的麻烦。

（四）民生实事

开展了农村低收入人员医疗救助政策享受情况的梳理和补报工作，变“上门申报”为“免申即享”，排查梳理近两年来农村低收入人员享受医疗救助待遇情况，共发现有 12名医疗救助对象符合医疗救助或倾斜救助条件，其中2名医疗救助对象因在外地参保未及时在系统上进行身份维护而未享受到医疗救助直接结算，另10名医疗救助对象属于新增认定人员，按政策需将身份认定前3个月内在省内定点医疗机构发生的医疗费用纳入报销范围，经核算，最终共补报费用4.87 万元，进一步减轻了困难人员的就医负担。《掌中九江》对此予以了报道。

二、下半年工作打算

1、着力做好全民参保工作。9月份又将启动新一年的城乡居民医保参保工作，我局将进一步加强动员组织和宣传引导，不断提高全区参保率，织密群众健康防护网；同时也进一步扩展基金源头，扩大医保基金总量，提升医保基金运行水平。

2、持续开展好专项整治工作。坚持不懈推进医保基金监管工作，深化集中整治群众身边不正之风和腐败问题工作，坚决打击欺诈骗保行为，集中纠正查处一批违法违规使用医保基金的问题；加强部门联动，强化行纪、行刑衔接，提高震慑力，提升定点医药机构和参保人员规范使用医保基金的意识，维护医保基金安全；同时，进一步办好为民实事，努力提升群众在医保领域的获得感、幸福感和安全感。

3、坚持做好政策落地工作。全面扎实落实好医保待遇清单制度，执行好基本医保、大病保险、医疗救助和倾斜救助这四重保障政策，切实减轻群众就医负担，解除群众疾病医疗后顾之忧。持续推进DIP支付方式改革、医疗服务项目价格改革、药品耗材集采、追溯码信息采集应用等改革举措落地，让医保改革成果更好地惠及群众。扎实落实医共体打包支付工作，促进医疗机构合理控费、规范服务、提高医疗服务质量和效率。坚持做好医保经办服务工作，不断提高服务水平，提升群众在医保领域的获得感、幸福感和安全感。

4、进一步加强内部运行管理。在对照经办规程全面梳理完善全局各项经办业务流程的基础上，进一步建立健全内控管理制度和经办业务规程，提高全局医保业务经办的制度化和规范化水平；同时加强对全局干部的教育培训，不断提高干部的思想素质和业务能力。

                                              九江市柴桑区医疗保障局

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