2025年，在区委、区政府的坚强领导和上级医保部门的精心指导下，柴桑区医疗保障局坚持以人民健康为中心，紧紧围绕“保基本、强监管、优服务、促改革”工作主线，扎实推进各项重点任务，全力推动我区医疗保障事业高质量发展。现将年度工作总结及下一年度工作计划报告如下：

一、2025年度主要工作成效

（一）聚焦应保尽保，全民参保基础持续夯实。一是超额完成扩面征缴任务。精准实施全民参保计划，截至2025年12月底，基本医疗保险总参保人数为253624人，其中职工参保人数34283人，城乡居民参保人数219341，常住人口参保率稳定在97.5%以上，职工参保人数占比由2024年的12.60%提升到2025年的13.52%，全区参保结构进一步优化。二是精准落实参保资助政策。加强与民政、乡村振兴等部门协同，建立特殊人群动态台账，实施精准资助。全年全额资助1275人，定额资助13213人，资助新生儿参保2449人，合计资助金额571.776万元，确保困难群体和新生儿“应保尽保”。三是优化征缴服务。加强线上线下政策宣传与参保引导，提升群众参保缴费便捷度。

（二）聚焦提质增效，医疗保障水平稳步提升。一是待遇保障坚实有力。严格落实基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度，2025年报销比例分别达医疗总费用、医保政策范围内金额66.09%、76.88%，政策范围内报销比例达76.88%，有效减轻群众就医负担。二是支付方式改革深化推进。全面实施区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）改革，覆盖区内所有住院医疗机构，引导医疗机构规范诊疗、控制成本。区内医疗机构住院次均费用较2024年进一步下降。三是扎实推进药品和耗材集中采购。及时按上级要求，组织医疗机构按时开展药品和耗材的报量、分量工作，并针对上年度执行完毕的集采批次，做好结余留用资金测算工作。截至2025年12月31日，已完成15批次药品集采项目，中选药品采购金额达1959余万元，涉及435个药品品种。目前还有14批次药品集采项目正在有序开展中。

（三）聚焦安全规范，基金监管防线全面筑牢。深入开展医保基金管理突出问题专项整治。一是自查自纠全面覆盖。组织全区所有定点医药机构自查，153家定点医药机构自查退回违规基金152.72万元。二是专项检查精准有力。联合多部门完成136家定点医药机构现场稽核，查处追回违规金额256.61万元，行政处罚398.32万元；开展多项专项核查，追回违规基金45.88万元。三是智能监管效能初显。6月6日在柴桑区人民医院正式上线门慢智能监管系统，通过信息化、智能化手段加强了门诊慢性病违规费用的拦截和管控，取得初步成效；与此同时积极推进数据化信息化监管，认真做好智能监管子系统以及大数据反欺诈系统的应用。四是违规行为严肃惩处。全年解除9家、暂停4家机构医保服务协议，向纪委监委、公安、卫健等部门移交问题线索61件，基金使用规范性明显提升。

（四）聚焦便民利民，医保公共服务优化升级。一是服务网络延伸基层。全面建成区、乡、村三级医保经办服务体系，在14个乡镇（街道、场）、127个村（社区）设立服务点，打造“15分钟医保服务圈”。二是服务模式数字化转型。大力推行“网上办、掌上办、视频办”，线上办理成为常态。三是特定服务贴心暖心。实现农村低收入人员医疗救助“免申即享”，为14名对象补报费用4.87万元；优化门诊慢特病评审，加快认定节奏，推行线上评审，提升群众办事便捷度和满意度。

（五）聚焦长效常治，制度机制建设不断完善。针对监管和服务中的薄弱环节，制定出台了《关于进一步加强门诊慢特病评审工作的通知》等多项内部管理制度，会同相关部门制定《关于规范特困对象就医管理的办法》，进一步扎紧制度笼子。

二、当前面临的困难与挑战

（一）基金运行压力增大：人口老龄化、医疗技术进步、待遇政策刚性增长等因素叠加，居民医保基金累计结余可支付月数不足6个月，可持续运行面临挑战。

（二）医疗资源吸附待增强：异地就医快速增长导致基金外流严重，区内医疗机构对参保患者的服务吸引力有待提升。

（三）政策宣传深度有待加强：部分群众对医保新政理解不深，城乡居民持续参保、主动缴费意识有待进一步激发。

（四）基金监管能力需提升：监管力量与监管对象数量不匹配，医疗行为专业性强、违规形式隐蔽，监管的精准度和穿透力有待加强。

三、2026年度工作计划

2026年是实施“十五五”规划的开局之年。我局将坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实上级决策部署，锚定目标，精准发力，重点做好以下工作：

（一）持续巩固全民参保成果。以九江市“一人一档”参保数据库国家试点建设为契机，精准摸清参保底数。加强与公安、税务、教育、民政等部门数据共享与联动，聚焦重点人群开展精准动员。完善居民医保参保激励约束机制，探索对连续参保人员给予政策倾斜。确保2026年度基本医疗保险参保率稳定在97.5%以上，征缴工作平稳高效。

（二）持续深化关键领域改革。全面推进DIP支付方式改革提质扩面，探索对紧密型医共体实行总额打包支付。常态化制度化开展药品和医用耗材集中带量采购，落实结余留用政策。配合推进医疗服务价格改革。让改革成果更多更公平惠及全体参保人。

（三）持续筑牢基金安全防线。坚决落实医保基金监管“集中整治再抓两年”部署，保持打击欺诈骗保高压态势。丰富监管手段，加强大数据、智能监控系统应用，推进药品追溯码全流程监管。加大对定点医药机构的日常检查与专项稽核力度，力争年度追回违规基金金额达到当年基金支出额的2%以上。加强部门联动，强化线索移送与联合惩戒。

（四）持续优化医保公共服务。深化“区、乡、村”三级经办服务体系建设，推动服务标准化、规范化。全力打造“线上办、掌上办、就近办”全域覆盖的服务新模式。巩固医疗救助“免申即享”成果，健全防范化解因病返贫致贫长效机制，做好与乡村振兴有效衔接。

（五）持续强化部门自身建设。加强医保干部队伍政治理论学习和业务能力培训，提升履职能力。完善内部管理制度和经办规程，强化廉政风险防控。锻造一支政治过硬、作风优良、业务精湛的医保铁军。

新的一年，柴桑区医疗保障局将以更加饱满的热情、更加务实的作风、更加有力的举措，奋力开创我区医疗保障事业发展新局面，为保障全区人民健康福祉作出新的更大贡献。

柴桑区医疗保障局