九江市柴桑区人民政府办公室

关于印发紧密型县域医疗卫生共同体基本医疗

保险统筹基金“打包”支付办法的通知

各乡、镇人民政府，各街道办事处，区政府有关部门，区直及驻区有关单位：

经区政府研究同意，现将《九江市柴桑区紧密型县域医疗卫生共同体基本医疗保险统筹基金“打包”支付办法》印发给你们，请认真遵照执行。

2024年11月12日

九江市柴桑区紧密型县域医疗卫生共同体

基本医疗保险统筹基金“打包”支付办法

根据《九江市人民政府办公室关于印发<关于深入推进紧密型县域医疗卫生共同体建设实施方案>的通知》(九府办字〔2024〕22号)和《九江市医疗保障局 财政局 卫健委 市场监督管理局<关于印发九江市基本医疗保险统筹基金县域总额预算管理及紧密型县域医疗卫生共同体医保支付方式改革实施方案>的通知》(九医保发〔2024〕2号)等文件精神，为进一步深化医疗保障制度改革，推动我区紧密型县域医疗卫生共同体(以下简称“医共体”)建设，提高参保群众健康保障水平，结合我区实际，制定本方案。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心，以实施医保支付方式改革为契机，推行基本医疗保险统筹基金(以下简称“基本统筹基金”,含职工和居民，下同)医共体“打包”支付改革，建立“总额预算管理、按月预付、年终清算、结余留用、合理超支分担”的责任共担机制，发挥医保支付在调节医疗资源配置，促进医疗供给侧改革中的杠杆作用，从而推动医疗机构精细化管理，助力分级诊疗，完善县域医疗卫生服务体系，提升县域医疗服务能力，形成有序的就医和诊疗新格局，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。

二、基本原则

1.坚持总额预算管理。严格按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的医保基金预算管理原则，在市级统筹的基础上，确定医共体“打包”支付总额，提高医保基金使用效率，保障医保基金运行安全。

2.坚持DIP政策框架。全面推进DIP支付方式改革，统一DIP总额预算，统一DIP结算支付政策，在DIP政策框架内实施基本统筹基金医共体“打包”支付。

3.坚持人民健康至上。实行“打包”支付的医共体应已达标且进入实质运行，不得为应对“打包”支付降低医疗服务标准、推诿病人、分解住院而损害参保人利益。

三、医共体“打包”支付范围

1.区内参保人员发生的下列基本统筹基金支付费用纳入医共体“打包”支付。

(1)门诊：①在医共体成员单位以及在柴桑区外、九江市内定点医疗机构门诊发生的基本统筹基金支付费用，包括普通门诊、门诊统筹、门诊慢性病、家庭医生签约服务费等。医共体成员单位的结算费用统一支付给总医院。②在九江市外定点医疗机构门诊发生的基本统筹基金支付费用，包括普通门诊、门诊统筹、门诊慢性病、“双通道”药品等。

(2)住院：①在医共体成员单位以及在柴桑区外、九江市内定点医疗机构住院发生的基本统筹基金支付费用，其中：DIP病例按全市统一的DIP政策结算支付。医共体成员单位的结算费用统一“打包”支付给总医院。②在九江市外定点医疗机构住院发生的基本统筹基金支付费用。

(3)零星报销：上述门诊、住院费用因客观原因未能在定点医疗机构直接结算，回区医保经办机构零星报销的基本统筹基金支付费用。

2.下列费用不纳入医共体“打包”支付。

(1)区内参保人员发生的大病保险缴费、定点零售药店购药费用。

(2)区内参保人员在医共体成员单位以及在柴桑区外、九江市内定点医疗机构门诊、住院发生的“双通道”药品等单列支付费用。由基本统筹基金按相应政策结算，医共体成员单位的结算费用统一支付给总医院。

(3)区内参保人员发生的生育津贴、集采结余留用资金等由基本统筹基金支付的费用。医共体成员单位的结算费用统一支付给总医院。

(4)其他基金支付费用(大病保险、医疗救助和医疗补助等),以及突发公共卫生服务救治费用。由相应基金按政策结算，医共体成员单位的结算费用统一支付给总医院。

(5)区外参保人员在区内定点医疗机构门诊和住院发生的医保基金支付等费用，按相关政策结算，医共体成员单位的结算费用统一支付给总医院。

四、医共体年度“打包”预算总额

在市对我区核定的县域总额预算内核算医共体年度“打包”预算总额，具体核算办法如下：

医共体年度“打包”预算总额=市对我区核定的县域预算总额×区内参保人员前三年在医共体“打包”范围内发生的基本统筹基金与在区内区外所有定点医药机构发生的基本统筹基金按1:2:7的加权平均占比×95%(剩余5%作为区级调节金，用于超支分担)。

对突发重大公共卫生事件等客观因素导致基本统筹基金支出发生重大变动的，可根据实际情况另行合理追加费用。

五、医共体“结余留用，合理超支分担”办法

1.结余留用。当年度医共体基本统筹基金结算支付额低于年度“打包”总额的，结余在年度“打包”总额10%(含)以内的按80%留用，在10%-15%(含)之间的按60%留用，留用基金主要用于列支群众健康服务、医院发展和绩效分配经费。结余留用后剩余20%和40%的部分以及结余在年度“打包”总额15%以上的部分计入县域总额预算管理，作为县域总额预算管理结余，或调剂用于其他合理的基本统筹基金支付。结余留用实行分段累计计算。

2.超支分担。当年度医共体基本统筹基金结算支付额超出年度“打包”总额的，超支部分由县域总额预算基金按比例分担。超支在年度“打包”总额5%(含)的分担80%,在5%-10%(含)之间的分担60%。超支分担后，剩余20%和40%的部分以及超支在年度“打包”总额10%以上的部分由医共体自行承担。超支分担实行分段累计计算。

对市级分配下拨的调节金，以及从符合规定的历年累计结余中分配下拨的超支承担的费用，先行弥补区财政承担的超支费用，在此基础上，剩余部分可用于弥补医共体超支费用，弥补费用总额不超过医共体超支费用总额。

六、基金拨付

按照“总额预算管理、按月预付、年终清算、结余留用、合理超支分担”要求，做好基本统筹基金预付和结算工作。

1.按月预付。区医保经办中心对医共体各成员单位按规定按月预结，并在医共体年度“打包”总额内按月预付给总医院。其中：对DIP结算病例按DIP支付政策实行预拨周转和按月预结。医共体成员单位的预拨周转和按月预结费用统一“打包”拨付给总医院。

2.年终清算。原则上在次年3月底之前，根据清算工作要求完成当年度医保基金支付的清算工作，落实“结余留用，合理超支分担”。

七、工作要求

1.合力推进改革。区医疗保障局、卫生健康委员会、财政局、市场监督管理局要密切配合、协调联动，按照各自职责加强对医共体建设的督促指导，推进医共体医保“打包”支付方式的顺利实施。

2.加强宣传培训。区总医院要加强对各成员单位及医务人员的政策培训，做好政策解读，正确引导社会舆论，充分调动广大医务人员参与改革的积极性和主动性，凝聚共识，争取广大群众和社会各界的理解与支持，为改革平稳顺利实施营造良好氛围。

3.建立健全收入管理制度。区总医院应建立健全医疗收入统一管理制度，成员单位医疗收入应单独核算，统一绩效考核，统一拨付办法、流程和拨付时限。医共体“打包”基金使用应优先保障乡村基层医疗机构，不得再对单个医疗机构“打包”支付，限定单个医疗机构的基本统筹基金额度，支付给基层医疗机构的基本统筹基金占比原则上不低于16%,确保门诊统筹、“两病”用药、门诊慢性病等医疗保障服务在基层医疗机构顺利开展。

4.深化集中带量采购制度改革。扎实推进药品耗材集中带量采购的落地工作，建立健全医共体内同一采购账户、统一目录、统一采购配送、统一采购价格、统一支付货款的采购模式。加强医共体成员单位药品耗材采购和使用监督，统筹扩大集中带量采购规模和品种，努力挤压药品耗材虚高水分，减轻群众医药费用负担。

5.加强基层医疗服务能力建设。发挥医共体以强带弱作用，在重点学科建设、医疗资源配置、医疗技术人才引进和培训等方面向基层倾斜，注重保证基层医疗机构拥有必需的检查、检验等技术服务能力，努力提升基层医疗服务能力。

6.推进共建共享。加强医共体内检查、检验质量控制，提升同质化水平，实现互认共享。无明确病情变化指征及临床体征、指标定期监测需求的医共体内部重复检查、检验费用不予支付。

7.助力分级诊疗。鼓励医共体内上级医院门诊下沉至基层医疗机构。对医共体内上下转诊住院不再重复收取住院起付费用，下级医院向上级医院转诊住院的仅收取两级医院起付标准的差额部分，上级医院向下级医院转诊继续康复住院的不再交纳下级医院住院起付费用。探索建立由医共体参与的参保患者区外就诊研判机制，提高区内就诊率，助力形成有序的就医和诊疗新格局。

8.加强运行监测。区总医院要建立健全医共体运行监测机制，实现动态监测，加强数据分析，加强业务指导，加强医保基金使用的日常监管和专项治理，切实提高医保基金使用效率，确保医保基金运行安全。

八、附则

本办法自印发之日起实施。实施期间如上级印发了新的相关政策文件，以上级文件为准。