九江市医疗保障局 九江市财政局

九江市卫生健康委员会关于开展医保定点医疗

机构精神类疾病住院按床日付费工作的通知

各县(市、区)医疗保障局、财政局、卫生健康委员会，各有关定点医疗机构：

为切实维护好精神类疾病参保人员医疗保障权益，根据《中共江西省委江西省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》(赣发〔2021〕2号),《江西省人民政府办公厅关于印发江西省“十四五”全民医疗保障发展规划的通知》(赣府厅发〔2021〕34号)和《江西省医疗保障局江西省财政厅江西省卫生健康委员会关于印发〈江西省精神类疾病医保支付管理工作实施意见〉的通知》(赣医保字〔2024〕28号)要求，经省医疗保障局批准，决定在我市开展医保定点医疗机构精神类疾病住院按床日付费工作，现就有关事宜通知如下：

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实党的二十大和二十届二中、三中全会精神，按照省、市深化医药卫生体制改革工作决策部署，坚持以人民健康为中心，深化“三医”联动改革，切实做好精神类疾病患者医保支付工作，进一步减轻人民群众医疗费用负担。

二、实施范围

职工医保和居民医保参保人员因精神类疾病在我市医保定点医疗机构住院费用，实行按床日付费。

按床日付费是参保人员在住院治疗中，根据病情治疗进展情况，分段确定床日费用支付标准，出院后医保经办机构按参保患者实际住院天数、支付标准及报销比例与定点医疗机构结算医保基金支付费用。

三、按床日付费标准

(一)划分住院费用段别。根据精神类疾病诊疗特点，将精神类疾病住院治疗的床日付费标准按照住院时间划分为三个段别：第1-30天为第一段、第31-60天为第二段、第61天起为第三段。

(二)各段别床日支付标准。

一个参保年度内，同一参保人员(包括按规定已享受重性精神病急性期免费救治的)在同一定点医疗机构第二次及以上住院的，实行年度累计计算分段床日支付标准，跨年度住院以出院时间为准累计计算结算。

(三)床日累计支付费用。住院床日累计支付费用按参保人员实际住院床日乘以对应的各个段别床日支付标准累计计算。住院床日按“计入不计出”原则，入院日计入住院床日，出院日不计入住院床日。

四、参保人员就医待遇

(一)住院保障。职工医保和居民医保参保人员因精神类疾病住院治疗，出院时与定点医疗机构结算医疗费用，按规定享受基本医疗保险、大病保险、医疗救助和其他补充医疗保险的报销待遇，参保人员只需支付应由个人负担(包括个人账户资金支付和个人现金支付)部分的费用。基本医疗保险、大病保险、医疗救助和其他补充医疗保险的报销费用由定点医疗机构先行记账，再与医保经办机构按规定结算。

从2025年1月1日起，对职工医保参保人员因精神类疾病住院治疗不设起付线；对居民医保参保人员，在一个参保年度内，同一参保人员因精神类疾病住院治疗，从第二次住院起不设起付线。

(二)门诊保障。将符合条件的精神类疾病纳入基本医疗保险门诊慢性病保障范围，不设起付线，其认定标准、支付范围及待遇标准等按现行有关规定执行。

五、定点医疗机构结算

职工医保和居民医保参保人员因精神类疾病住院治疗，享受基本医疗保险、大病保险、医疗救助和其他补充医疗保险的报销费用，医保经办机构与定点医疗机构按要求及时结算支付。

(一)结算方法。

1、基本医疗保险统筹基金按床日结算，所支付费用按参保人员住院床日累计支付费用减去其他基金(大病保险、医疗救助和其他补充医疗保险)支付费用和个人负担费用后与定点医疗机构计算，并实行结余按比例留用，合理超支按比例分担的激励约束机制。

(1)当出院病例实际发生的基本医疗保险报销记账费用低于基本医疗保险统筹基金按床日结算费用的，结余在按床日结算费用10%(含)以内的部分按80%留用，在10%-15%(含)之间的部分按60%留用，在15%以上的部分不予留用；

(2)当出院病例实际发生的基本医疗保险报销记账费用超出基本医疗保险统筹基金按床日结算费用的，超支在5%(含)以内的部分由医保基金分担80%,超支在5%-10%(含)之间的部分由医保基金分担60%,超支在10%以上的部分不予分担。

2、大病保险、医疗救助和其他补充医疗保险的支付费用，按参保人员出院时与定点医疗机构结算的报销记账费用由相应基金据实支付。

(二)结算管理。精神类疾病住院费用按床日付费实行“总额预算、预拨周转、按月预结、年终清算”管理。

1、总额预算。职工医保和居民医保参保人员因精神类疾病住院按床日付费统一纳入全市医保基金住院支出预算管理。

2、预拨周转。每年初以上年度结算支付定点医疗机构基本医疗保险统筹基金月平均数的90%为标准，预拨一个月量用于定点医疗机构资金周转，在年终时一并清算。

3、按月预结。定点医疗机构应在每月15日前按规定完成上一个月出院病例医保结算清单的上传与审核工作，医保经办机构应在次月底前完成按床日付费的月度预结。未上传医保结算清单及医保结算清单质控未通过的出院病例不予预结。

4、监管考核扣减。月度预结费用应予扣除当月发生的监管考核扣减费用，扣减后部分为定点医疗机构的实际月度预结费用。医保经办机构按实际月度预结费用的95%预拨给定点医疗机构，剩余5%部分作为服务质量保证金，在年终时一并考核清算。

5、年终清算。医保经办机构与定点医疗机构应在次年3月底前完成上年度出院病例按床日付费的清算工作。

六、异地就医管理

按照属地管理原则，九江市按床日付费支付标准执行后，进行异地就医直接结算，实行全省互认。

七、工作要求

(一)加强部门协同。各地医保、财政和卫健部门要高度重视，采取有力举措落实精神类疾病按床日付费工作，不断提升医保基金使用绩效。

市级医疗保障行政部门牵头会同财政、卫生健康部门负责组织实施精神类疾病按床日付费工作，加强精神类疾病医保基金使用的监督管理。

各地财政部门负责共同做好对精神类疾病医保基金的使用监督管理，促进医保基金使用绩效提升。

各地卫生健康部门要合理规划布局区域内精神卫生专科医疗资源，加强对定点医疗机构精神类疾病的医疗质量管理，加强精神科医务人员的培养和培训，提升精神专科医疗服务能力，推动定点医疗机构进一步完善精神类疾病诊疗规范、临床路径与诊疗指南，规范临床诊疗行为。各定点医疗机构要按照《关于加强我省公立医院床位管理工作的意见》(赣卫医发〔2022〕6号)等文件要求加强卫生技术人员和床位等配备，不得超过主管部门核定的床位数收治参保患者；严格执行《精神障碍诊疗规范》,不得随意减少服务项目、降低医疗服务质量；不得拒收、推诿危重患者；不得以合并症、并发症等理由不执行按床日付费；不得以分解住院等形式骗取高段别的床日支付标准；不得小病大治；不得将门诊治疗的患者收治入院；不得故意延长住院日。严禁通过外购处方、门诊处方、门诊检查等方式转嫁按床日付费患者医药费用，增加患者医药费用负担。

(二)加强经办落实。市级医保经办机构负责精神类疾病按床日付费工作的具体落实，及时在医保结算系统中配置维护本地按床日付费政策以及异地结算定点医疗机构各段别定额支付标准，指导各县(市、区)医保经办机构按规定及时结算、清算和支付精神类疾病的医保费用，加强协议管理和日常信息统计、报送、稽核和绩效考核等工作，确保按床日付费政策执行落地。

(三)加强考核监管。各地医保部门要加强对定点医疗机构医保基金使用的考核监管，建立健全对定点医疗机构医保目录外费用占比指标的考核，将定点医疗机构医保目录外费用占比指标与基金支付挂钩，防范医院转嫁费用，控制医药费用不合理增长；探索与按床日付费机制相适应的基金监管机制，对违法违规套取、骗取医保基金行为，严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》和相关协议处理。

(四)执行时间。本通知从2025年1月1日起执行(以出院病例的出院结算时间为准),试行一年。

九江市医疗保障局                          九江市财政局

                   九江市卫生健康委员会

                       2024年12月31日

(此件主动公开)