各县(市、区)医疗保障局、卫生健康委员会、市场监督管理局，各有关单位：

根据《江西省医疗保障局办公室关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》(赣医保办字〔2023〕6号)、《江西省医疗保障局江西省卫生健康委员会江西省药品监督管理局关于规范定点零售药店门诊统筹管理有关事项的通知》(赣医保字〔2024〕9号)等有关文件要求，为进一步规范我市职工医保定点零售药店门诊统筹管理，发挥职工医保门诊共济保障功能，结合我市实际，现就有关事项通知如下：

一、定点零售药店开通门诊统筹服务的条件

国家谈判药品“双通道”定点零售药店可直接申请开通门诊统筹服务，其他符合《江西省医疗保障局关于印发<江西省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法><江西省零售药店医疗保障定点管理暂行办法>的通知》(赣医保字〔2023〕25号)规定的定点零售药店自愿申请开通门诊统筹服务，均应满足以下条件，由医保经办机构具体受理并组织评估工作。

(一)提出申请前3年内在经营活动中没有违法记录、没有重大行政处罚、没有被医保经办机构暂停或解除医保协议的情形。

(二)确保营业时间至少有1名取得执业药师资格证书的药师在岗，该药师需为国家医保平台注册登记有效人员，提供处方审核、调配和合理用药指导等服务。

(三)承接互联网医院处方的药店，应当设置单独的问诊区(不得与结算区混合),问诊区须配备PC端或移动端设备，便于参保人与“互联网医院”医师进行有效沟通。PC端设备必须包含：电脑、显示器、摄像头、耳麦或耳机，能够通过网络与“互联网医院”医师实时连接。移动端：可通过“小程序”等载体绑定参保人手机，由参保人本人输入相关信息后与“互联网医院医师实时连接。设置独立的医保药品分区，在分区内相对区分集采联采药品、国谈药品、挂网药品，并对所售药品设立明确的医保用药标识。

(四)在医保结算区域配备视频监控和人脸识别设备，对医保结算全过程进行音像记录，包括但不限于医保结算凭证使用人正面清晰人脸影像、结算物品、结算时间等内容，记录数据做备份留存。

(五)建立完整的药品“进销存”台账，所有经营药品购进、销售、损耗、库存明细均应如实录入“进销存”管理信息系统并定期进行盘点，确保票、账、货一致。采购记录应注明药品的通用名称、生产厂商(中药材标明产地)、剂型、规格、批号、生产日期、有效期、批准文号、供货单位、数量、价格、购进日期、药品追溯码、医保药品编码等信息，满足所售医保药品电子追溯查验。

(六)能够按照国家医疗保障局《医保信息平台定点医药机构接口规范》等要求完成“进销存”等接口改造，能够实时更新上传可供医保药品查询服务及药品溯源信息，与省医保信息平台实现对接，实现医保即时结算，真实、全面、准确、实时上传医保结算费用和药品进销存等数据(含药品名称、规格、剂型、厂家、最小计量、最小包装单位支付价、批次、有效期等信息)。

(七)除药品配送业务外，承诺不代理、不转让、不委托第三方及各类平台开展门诊医保药品保障业务。

(八)承诺协议期内谈判药品、医保支付标准试点药品的销售价格按照不高于国家和江西省统一制定的医保支付标准执行；国家和江西省(含省级联盟)集中带量采购中选药品销售价格参考中选价格执行；其他医保目录内药品，销售价格参考省药采平台价格执行。

(九)按照《省医保局办公室省卫生健康委办公室转发国家医疗保障局办公室关于规范医保药品外配处方管理的通知》等文件规定，按要求规范改造信息系统并接入省医保信息平台医保电子处方中心，支持参保人使用医保电子凭证或实体社保卡获取医保电子处方购药结算。

二、互联网医院开通定点零售药店门诊统筹服务的条件

鼓励互联网医院开通定点零售药店门诊统筹服务，应满足以下准入条件，由医保经办机构具体受理并组织现场评估纳入工作：

(一)互联网医院须符合《江西省卫生健康委员会关于印发江西省互联网医院管理办法(试行)江西省互联网医院基本标准(试行))的通知》(赣卫医发〔2020〕2号)要求，获得我省卫生健康主管部门互联网医院执业许可，有我省医保定点实体医疗机构为依托，与我省所在地或所属统筹区医保部门签订《定点医疗机构“互联网+”医保服务补充协议》。

(二)互联网医院应配备足够的符合条件的诊疗医师，诊疗医师须注册在互联网医院。

(三)互联网医院应按规定接入省医保电子处方中心，接受医保、卫健、药监部门的监管监测，应与定点零售药店签订远程问诊、远程开方协议，明确双方责任及义务。

(四)互联网医院诊疗医师应通过文字或视频与参保人进行有效的问诊沟通(含非首诊参保人)。问诊应掌握参保人首诊医院、首诊时间和首诊诊断病情，详细了解参保人用药史、过敏史、临床症状等，如参保人疾病无明确变化时可按首诊医院的诊断开具处方，确保诊断和开方药品一致，且不得同时接诊其他参保人；如参保人病情发生变化时，应引导其到实体医疗机构就诊。

(五)互联网医院诊疗医师应严格执行《处方管理办法》,不得超执业范围开处方，如非中医类医师开具中药处方等。中药与西药必须分开开具处方，不得开具在同一处方上。先诊断后开处方，诊断和开处方药品一致。严禁处方超量开具，可按照《长期处方管理规范(试行)》,为符合条件的参保患者开具长期处方。长期处方一般4周以内，最长不超过12周。职工门诊统筹处方严禁开具儿童专科用药。

三、鼓励符合以下条件的定点医疗机构参与定点零售药店门诊统筹服务

(一)基本医疗保险定点医疗机构。

(二)按照《省医保局办公室省卫生健康委办公室转发国家医疗保障局办公室关于规范医保药品外配处方管理的通知》等文件规定，按要求规范改造信息系统并接入省医保信息平台医保电子处方中心，支持参保人使用医保电子凭证或实体社保卡获取医保电子处方购药结算。

(三)定点医疗机构及其医师开具的流转处方实行实名制管理，处方医师应为本医疗机构的依法注册的医保医师。

(四)履行对医师的监督管理责任，加强对本医疗机构流转处方的管理，严禁伪造疾病记录，严禁医师超执业范围开具处方，严禁非法诱导患者到指定药店购药，落实从源头杜绝违规开具处方药品的责任。

四、定点医药机构提供门诊统筹服务的处方要求

(一)电子处方应当符合医保电子处方规范。电子处方流转有效期3天，单次结算。患者需要纸质处方的，提供的纸质处方内容应与电子处方保持一致，加署医师签章。

(二)为确诊门诊患者开具的治疗其病种的医保目录内药品处方、接续处方，不得夹杂其他药品，依据患者意愿自行选择是否院外购药，未经患者同意不实行处方流转。

(三)定点零售药店执业药师应对流转电子处方进行审核。

(四)通过“互联网医院”开方流程：

1.参保人员需要通过互联网医院开具职工门诊统筹处方时，药店工作人员可协助参保人在“问诊区”通过视频、语音或通过“小程序”图文等方式与“互联网定点医院”的医师建立连接，由参保人本人或其家属与医师进行问诊，陈述个人首诊情况、既往病史、过敏史、目前症状等，严禁定点零售药店员工代为陈述或帮助填写，杜绝“代客问诊”情形。

2.“互联网定点医院”医师通过问诊开具“互联网处方”后定点零售药店提取处方，交由定点零售药店执业药师。执业药师核对确认无误后，进行调配并签字，避免出现“超量开方”和“超医保限定支付范围开方”等情形。

3.“互联网定点医院”与定点零售药店医保结算系统须进行“物理”打通。定点零售药店应打印电子处方，处方处于未打印状态时，定点零售药店收银系统处于拦截状态，不能对该处方的药品进行医保卡刷卡的操作，杜绝“先药后方”违规情形出现。

(五)定点零售药店需核对处方和药品，处方所开具的药品与参保人实际买单的药品品种、数量一致后，才能进行收银和刷卡操作。当月的参保人退单，必须实行“原路退回”的原则，即参保人通过医保刷卡支付的费用，必须经医保系统原路退回至参保人的医保卡内，坚决杜绝“串换”和“套现”的情形。

(六)参保人刷医保卡支付后，定点零售药店须将医保结算单打印出来，与处方一起经由参保人本人签字确认，定点零售药店即时将处方与结算单据同时装订归档备查。

五、定点医药机构纳入门诊统筹服务的申请方式

(一)申请材料。申请纳入门诊统筹服务的医保定点零售药店、医保定点医疗机构(+互联网医院)须提供《江西省九江市门诊统筹定点零售药店申请表》、《江西省九江市门诊统筹定点互联网医院申请表》(详见附件)。

(二)申请方式。申请材料由医保经办机构具体受理并组织现场评估纳入工作。自本通知印发之日起，自愿提交申请的单体定点零售药店、定点医疗机构的互联网医院可将申请材料报送至《营业执照》所在地的医保经办机构办理，连锁定点零售药店可将申请材料集中报送至九江市医疗保险事务中心统一办理。

(三)备案时限。各地医保经办机构原则上自收到申请材料之日起，应于7个工作日内完成备案手续。对符合申请条件的在备案后3个工作日内由九江市医疗保障局统一通过微信公众号、门户网站等媒体矩阵向社会公告。

对新申请纳入基本医疗保险定点的零售药店、医疗机构(+互联网医院),各地医保经办机构应同步完成基本医疗保险定点评估审核和门诊统筹定点备案手续。

六、完善定点零售药店门诊统筹服务的配套措施

(一)加强信息保障。信息系统是定点医药机构提供门诊统筹服务的基础和关键。

1.医保部门负责健全完善江西省医保电子处方中心功能满足各方使用需求。

2.定点医疗机构负责按要求规范改造信息系统并接入省医保信息平台医保电子处方中心，支持医保电子处方购药结算，逐步实现江西省医保信息平台综合监管子系统事前提醒服务。

3.定点零售药店负责按要求规范改造信息系统并接入省医保信息平台医保电子处方中心，支持医保电子处方购药结算；按照国家医疗保障局《医保信息平台定点医药机构接口规范》要求，真实、全面、准确、实时上传药品“进销存”数据；认真核对刷卡消费的参保人信息，确保人证相符，严禁利用医保卡为参保人套取现金，不得采取赠品等诱导参保人购药，不得超出医保药品目录进行门诊统筹刷卡，不得做超出医保政策范围的宣传，不得将“保健品”和食品等非药品以及医保目录外的药品串换成医保目录内的药品进行结算。

4.参保人应通过登录国家医保服务平台APP、赣服通APP或微信/支付宝“江西医疗保障”小程序中的医保处方流转服务模块，查询处方流转医疗机构、处方流转药店，进行医保处方取药。

(二)加强定点零售药店药品配药服务。

1.药品采购。定点零售药店应当遵循公平合法、诚实信用和质价相符的原则，为参保人员提供价格适宜的药品，既要尊重市场机制，又要坚持好、承担好定点属性，加强自律。鼓励定点零售药店通过省药品和医用耗材集中采购平台(以下简称省药采平台)采购药品。鼓励自愿参与药品集中带量采购。

2.药品价格。按照本通知第一条第(八)项承诺执行。

3.购药方式。享受门诊统筹待遇的参保人员，凭医保电子处方并持医保电子凭证(或社会保障卡),在电子处方有效期内自主选择到门诊统筹定点零售药店购药直接刷卡结算。

4.药店审核。定点零售药店应严格执行实名购药，为参保人员提供门诊统筹购药服务时，须核对参保人员有效身份凭证，做到人证相符，特殊情况为他人代购药品的应出示本人和被代购人身份证。定点零售药店应认真审核处方的药品名称、剂型、剂量等相关信息，由执业药师按照处方配药，参保人员在购药结算单上签字确认后，定点零售药店方可售药。

5.费用结算。参保人员通过医保电子凭证(或社会保障卡)直接刷卡结算，参保人员只需支付应由个人负担的费用，医保基金支付的费用由医保经办机构与定点零售药店直接结算。按照国家和省里部署要求，积极推进门诊统筹费用异地就医直接结算。

6.药品配送。定点零售药店根据参保人员需求可提供配送服务，并建立药品配送登记管理制度，包括配送方式、配送包装、配送清单、配送凭证、配送时间等内容，确保配送药品可查询、可追溯。

7.确保用药安全。严格落实用药安全责任，抓好保障用药安全的每个环节。定点医疗机构和医师对处方负责。定点零售药店应具备药品保管存放条件，确保药品不过期、不变质，完善药品进、销、存记录和原始资料保管，确保医保药品可溯源；应加强医保电子处方管理，执业药师应“每方必审、合理配药”,为患者提供审方、配药和正确用药指导，并建立流转的医保电子处方档案和相应纸质档案，保存期限不少于2年；应加强对合作配送单位和人员的教育和管理，为患者提供保证药品安全流转的必需物品，确保药品配送符合安全要求。

(三)完善定点零售药店门诊统筹支付政策。

1.门诊统筹支付范围。参保人员凭定点医疗机构医保电方处方在门诊统筹定点零售药店购买医保目录内药品发生的费用，由基本医保统筹基金按门诊统筹保障的相关政策规定支付。参保人员在定点零售药店发生的门诊统筹费用与在定点医疗机构发生的门诊统筹费用年度内累计合并计算。定点零售药店提供的配送服务费用不纳入门诊统筹支付范围。

2.门诊统筹费用审核结算。全市各地医保经办机构要加强日常管理，做好门诊统筹费用审核。医保经办机构自收到定点零售药店结算申请之日起30个工作日内完成医保结算，并及时拨付结算费用。定点零售药店应按审核结算要求上传药品“进销存”数据、医保费用支出明细等信息，确保上传数据全面、准确和及时。

(四)加强门诊统筹定点管理。全市各地医保经办机构要按照门诊统筹定点管理的要求，针对定点医药机构提供门诊统筹服务的特点完善经办规程，及时细化修订医保服务协议或签订补充协议，加强履行医保服务协议的监督考核，开展年度绩效考核分级管理星级评定，对违反规定符合退出情形的定点医药机构严格落实退出机制，解除门诊统筹定点医保服务协议，直至取消其基本医疗保险定点资格。

(五)加强基金监管。全市各地医保部门要完善举报投诉受理机制，综合运用智能监控、日常巡查、重点检查、实地稽核、飞行检查、专项整治、引入第三方力量监管等办法，精准锁定可疑问题线索，积极开展问题核查，加强处方流转和定点零售药店门诊统筹基金使用的监管，对违法违规违约使用医保基金的行为，严格按照医保服务协议和《医疗保障基金使用监督管理条例》              (中华人民共和国国务院令第735号)处理，对情节严重的移交司法机关依法追究刑事责任。

七、落实门诊统筹服务的退出机制

对有下列情形之一的提供门诊统筹服务的定点医药机构，按规定解除门诊统筹服务协议，3年内不再纳入。

1.省医保电子处方中心的“药品查询”模块提示有某药品，但实际不能提供该药品，经医保稽查、稽核或投诉查实3次及以上的。

2.未在医保结算区域配备视频监控和人脸识别设备、没有设置单独问诊区或营业时间内执业药师不在岗等情形的。

3.自愿申请退出定点零售药店门诊统筹服务的。

4.违反本通知第四条第(四)项第2点或第3点的。

5.违反本通知第四条第(五)项的。

6.违反本通知第六条第(一)项第2点、第3点的。

7.其他违法违规、违反门诊统筹服务协议的情形应当解除协议的。

八、强化组织保障

(一)加强组织领导。全市各地医保部门要承担主体责任，及时将符合条件的定点零售药店和定点医疗机构(+互联网医院)纳入门诊统筹定点，确保政策落地。加强对定点医药机构提供门诊统筹服务的监管和考核，切实提高人民群众就医购药便利性。

(二)强化部门协同。全市各地医保部门要主动加强与相关部门的沟通协调，加强内部协作配合，打通处方流转、药品配备、数据衔接等落地环节，形成工作合力，稳步提高参保人员就医用药保障水平。

(三)做好政策宣传。全市各地医保部门要加强对定点医药机构特别是门诊统筹定点零售药店相关人员的政策培训，帮助其熟练掌握门诊统筹政策、就医购药结算流程，能为参保人员解读政策，做好群众咨询解释和就医购药引导工作。要加大宣传力度，创新宣传方式，增强政策宣传的针对性、时效性，提高参保人员的政策知晓度。要坚持正确舆论导向，积极回应社会关切，引导参保人员合理购药，营造良好环境氛围，不断提高参保群众的获得感、幸福感、安全感。

九、其他要求

(一)我市国家谈判药品“双通道”管理政策按全省统一政策执行。

(二)本通知由九江市医疗保障局、九江市卫生健康委员会、九江市市场监督管理局依各自职责负责解释。

(三)本通知自印发之日起执行，如遇国家新政策、新规定出台，以国家新政策、新规定为准。

附件：1.江西省九江市门诊统筹定点零售药店申请表

2.江西省九江市门诊统筹定点互联网医院申请表

九江市医疗保障局               九江市卫生健康委员会

九江市市场监督管理局

2025年4月2日