区内各养老机构、各医疗机构：

《关于规范特困对象就医管理的办法》经研究同意，现印发给你们，请认真贯彻落实。

  九江市柴桑区医疗保障局                          九江市柴桑区民政局

                  九江市柴桑区卫生健康委员会

                   2025年9月18日

关于规范特困对象就医管理的办法

为加强特困对象（指经过民政部门认定备案的集中供养特困对象和分散供养特困对象）就医管理，明确特困对象就医程序，规范医疗机构服务行为，保障特困对象就医需求，维护特困对象健康权益和医保权益，着力解决我区医疗机构中存在的不合理使用医保基金问题，提高医保基金使用效率，根据《江西省医疗保障局 江西省民政厅 江西省农业农村厅 江西省卫生健康委员会关于进一步做好医疗救助对象医疗保障相关工作的通知》，现将有关事项通知如下：

一、加强就医行为管理

1.养老机构对所供养的特困对象就医行为负有管理责任。

2.严格就医程序。特困对象就医遵循基层首诊、分级诊疗、区内医疗机构优先、先门诊后住院的原则。生病就诊时应首选就近的乡镇卫生院。

3.规范就医行为。集中供养特困对象有身体不适需就医时，由养老机构工作人员联系属地卫生院提供健康指导或陪同患者到属地卫生院进行诊疗处理；常规体检由养老机构与属地卫生院约定时间派医护人员到养老机构进行。遇突发性疾病或意外伤痛，需立即联系120并启动绿色通道。

4.规范就医登记。集中供养特困对象就医时，养老机构须严格执行《柴桑区民政局敬老院供养对象外出请销假制度》，做好特困对象外出就医和返回养老机构登记记录。

5.规范就医接送。集中供养特困对象在属地卫生院就医的，由养老机构工作人员陪同并接送；在区级医疗机构就医的，由医疗机构会同养老机构本着“治病救人和节约成本”的原则达成接送协议。

6.规范就医用餐管理。根据《江西省民政厅关于全面推行乡镇敬老院县级直管的指导意见》（赣民字[2024]9号）文件精神，集中供养特困对象就医期间的伙食标准原则上不高于其在养老机构的伙食标准，具体情况由养老机构与医疗机构商定标准，由医疗机构向养老机构提供特困对象住院期间入院记录、出院小结、住院发票、用餐记录等材料进行用餐费用结算。

二、优化诊疗服务

7.推进分级诊疗。特困对象需就医时，原则上由乡镇卫生院承担特困对象的首诊服务，若是集中供养特困对象，养老机构须与当地乡镇卫生院做好协调对接工作。对于行动不便但确有需要的特困对象，乡镇卫生院要安排医生上门进行诊断，然后根据病情采取相应的诊疗措施或转诊至区级医疗机构。

8.严格执行诊疗规范。各医疗机构在接诊特困对象时要严格按照病情实际提供规范合理的诊疗服务，坚决杜绝低标准入院、超常住院和小病大治、过度诊疗、重复检查、违规收费等行为。因定点医疗机构不合理检查、施治、用药等导致的过度医疗而发生的医药费用，由医疗机构承担。

9.做好收费管理。各医疗机构对所有特困对象住院实行“先诊疗后付费”，免收住院押金。各医疗机构严格控制特困对象住院发生的医保“三大目录”外的费用，原则上不得超过住院总费用的10%。

10.加强家庭医生签约服务。乡镇卫生院要严格按照家庭医生签约服务的要求，对所有特困对象进行应签尽签，确保特困对象家庭医生签约率和履约率均达到100%；要压实家庭医生责任，为特困对象提供健康咨询、健康指导、慢病管理、疾病康复、疾病随访等健康服务，提升特困对象的健康水平。

三、做好医疗待遇保障

11.实行定点服务。经上级审批，区人民医院、区中医医院、各乡镇卫生院为特困对象区内住院诊疗定点医疗机构，区妇幼保健院和区疾病预防控制中心临床部分别为特困对象区内妇幼和传染病专科住院诊疗定点医疗机构。特困对象在非医疗救助定点医疗机构住院就医的，所产生的医疗救助费用由患者先行结算，之后凭票据到身份认定地医保经办机构由相关业务人员受理审核后再按规定拨付。

12.落实医疗救助待遇政策。特困对象在乡镇卫生院发生的住院费用，实行基本医疗保险、大病保险和医疗救助“一站式”结算；特困对象经乡镇卫生院首诊转诊到市域内二级以上医疗机构住院的，与医疗机构确认相关身份信息后，也实行“一站式”结算。未经乡镇卫生院转诊直接到二级及以上医疗机构住院就医的，所产生的医疗救助费用由患者先行结算，凭票据到身份认定地医保经办机构由相关业务人员受理审核后再按规定拨付。特困对象在九江市外异地就医的，按照江西省异地就医待遇政策和备案管理规定执行。非长期居住人员异地就医原则上应当选择就医地三级医保定点医疗机构。

13.规范医疗救助待遇享受时限。新增特困对象自身份认定之日次月起享受医疗救助待遇，动态调出特困对象自救助对象身份退出次月起停止享受医疗救助待遇。因部门间信息共享时间差造成特困对象在结算时未实现“一站式”结算的，患者可在医保部门权益确认后申请手工零星报销，确保医疗救助待遇应享尽享。

四、抓好组织实施

14.各负其责。区民政局负责指导督促养老机构做好特困对象外出就医的管理，加强全流程监管。区卫健委负责指导督促医疗机构规范诊疗服务，实行合理检查、合理用药、合理收费，并加强对违规诊疗行为的监管。区医保局负责特困对象就医所涉医保基金保障，及时支付医保费用；做好特困对象基础信息在医保系统的维护工作，确保特困对象信息准确无误，医疗救助精准及时；加强对特困对象医保结算情况的数据分析，强化对特困对象使用医保基金情况的稽核检查。

15.协调联动。工作中各部门要加强数据共享、互联互通。区民政局要及时将新认定的特困对象名单反馈给卫健委和医保局，区卫健委要及时将发现的针对特困对象的违规诊疗行为反馈给民政局和医保局，区医保局要每季度就特困对象医保结算情况进行数据分析，并将分析结果反馈给民政局和卫健委。

16.总结评估。原则上各相关部门每半年要对特困对象就医情况进行总结分析，持续推进特困救助对象就医行为更加规范合理。

相关链接：《关于规范特困对象就医管理办法的通知》的政策解读