关于调整生育保险和职工基本医疗保险

合并实施后生育保险待遇结算办法和流程的通知

各定点医疗机构，各参保单位和参保人：

根据《江西省生育保险和职工基本医疗保险合并实施办法》（赣府厅字〔2019〕94 号）、《九江市生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则》（九府办发〔2020〕6 号）文件要求，自 2020 年１月１日起生育保险和职工基本医疗保险合并实施。为切实做好合并后的职工生育保险待遇保障工作，规范生育医疗费用和生育津贴结算支付流程和手续，现就有关事项通知如下；

一、生育保险待遇及享受条件　

1.生育保险待遇。包括生育医疗费用和生育津贴。

（１）生育医疗费用：包括生育费用和计划生育费用。其中：①生育费用指因生育发生的医疗费用，含从怀孕至分娩住院期间发生的检查费、接生费、手术费、住院费、药费等医疗费用，以及生育出院后３个月内因生育引起的疾病的医疗费用；②计生费用：实施计划生育避孕节育情况检查，实施避孕节育手术，符合生育政策实施复通手术，以及实施计划生育手术后３个月内因计划生育手术引起的疾病所需的医疗费用。

（２）生育津贴：为参保职工在规定的产假及计划生育手术假期期间获得的工资性补偿。

 ２.生育保险待遇享受条件。符合计划生育法律、法规和政策规定，在九江市统筹区范围内定点医疗机构或按有关规定至异地定点医疗机构生育、实施计划生育手术的，正常参加生育保险缴费且达到下列参保缴费条件的享受相应生育保险待遇。　

（１）两险合并实施后，自参保缴费三十日后，参保人员和男职工未就业配偶享受生育医疗费用待遇。男职工未就业配偶参加居民医保的，其生育医疗费用由职工医保基金按规定支付，不得在居民医保基金中重复报销。　

（２）参保人员退休后可继续享受生育医疗费用待遇，不享受生育津贴待遇。　

（３）两险合并实施后，在江西省范围内连续缴费至生育时满一年以上（含合并实施前的生育保险缴费时限大于或等于 13 个月）且生育后处于正常缴费状态的享受生育津贴待遇。男职工未就业配偶不享受生育津贴待遇。

二、生育医疗待遇结算方式

两险合并后，符合待遇享受条件的参保人员，在生育或实施计划生育手术前，不再需要进行生育保险待遇资格认定。生育医疗即时结算费用实行医保经办机构与定点医疗机构直接结算。符合规定在异地发生的生育医疗费用未能实现即时结算的回参保地报销。

１.符合待遇享受条件的参保人员（女职工），在九江市统筹区内定点医疗机构发生的符合规定的生育或实施计划生育手术医疗费用，只需在就医时携带社会保障卡、生育服务卡复印件（实施计划生育手术的携带结婚证复印件）、身份证复印件等三证在定点医疗机构实行刷卡即时结算；男职工未就业配偶生育医疗费用不得实行刷卡即时结算，统一实行个人现金结算。

产前检查费暂不在医院即时结算，待医保系统完善后实行。未实行即时结算的职工申报生育津贴时，可将产前检查发票一并提交至职工所在参保单位（男职工未就业配偶提交给男职工所在参保单位，下同）。

２.在九江市统筹地区外（异地就医）生育或实施计划生育手术的，就医前请务必先自行确认就医医院为当地定点医疗机构。在异地就医定点医疗机构发生的符合规定的生育或实施计划生育手术医疗费用，出院时实行个人现金结算。

３.因两险合并后医保系统开发调整完善，2020 年１月１日起至今已挂账出院但未结算报销的生育保险参保职工，由各就医医院通知参保对象即时结算。已经现金结算的，请将相关材料提交至所在参保单位，由参保单位统一报送至区医保局实行中心审核结算。

４.上述情况实行现金结算的，出院后将申报生育医疗费报销材料，在申报生育津贴时一并提交给职工所在参保单位，由单位统一报送区医保局实行中心审核结算。区医保局中心审核后，生育医疗费结算资金拨付给参保单位，由参保单位支付给参保人。以灵活就业人员身份（有意愿的无雇工的个体工商户、非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，以下简称灵活就业人员）参保的，生育医疗费申报材料在申报生育津贴时一并直接报送至区医保局中心审核（下同），生育医疗费结算资金直接拨付给个人。

三、生育津贴待遇支付方式

１.以用人单位职工身份参保的，生育津贴由医保经办机构按规定拨付给用人单位。用人单位按规定发放工资且工资标准高于或等于生育津贴计发标准的，职工不再领取生育津贴；用人单位按规定发放工资但工资标准低于生育津贴计发标准的，差额部分由用人单位予以补足；用人单位未按照规定发放工资的，生育津贴由用人单位发放给职工个人，不得截留挪用。　

２.以灵活就业人员身份参保的，生育津贴直接拨付给个人。

四、生育保险待遇申报材料

１.出院即时结算的职工。

（１）生育医疗待遇。医院实行即时结算，需收取的材料：①生育住院：生育服务卡复印件、身份证复印件；②实施计划生育手术门诊、住院：结婚证复印件、身份证复印件。

（２）生育津贴待遇。职工个人应向所在参保单位递交材料申报生育津贴待遇，再由单位统一报送至区医保局。区医保局中心审核后，将提供津贴明细，参保单位经办人可索取。申报材料：填写《九江市职工生育保险待遇认定申报表》（见附件），生育服务卡复印件（计划生育手术住院不提供）、结婚证复印件、医保结算单、出院记录。

２.出院个人现金结算的职工。职工个人应向所在参保单位递交申报材料，同时申报生育医疗待遇和生育津贴待遇，再由单位统一报送至区医保局。区医保局中心审核后，将提供生育医疗费和生育津贴明细，参保单位经办人可索取。

（１）实施计划生育手术门诊的：填写《九江市职工生育保险待遇认定申报表》、结婚证复印件、门诊病历、门诊发票、Ｂ超单等相关材料；

（２）生育或实施计划生育手术住院的：填写《九江市职工生育保险待遇认定申报表》、结婚证复印件、生育服务卡复印件（实施计划生育手术住院不提供）、出院记录、住院发票、医疗费用总清单。　

    五、医疗机构医疗待遇即时结算操作流程

    职工入院登记医疗类别选择“生育住院”，出院时医疗类别也选择“生育住院”方可结算。

    生育保险和职工基本医疗保险合并自 2020 年１月１日起实施。实施起始日前，已生育或实施计划生育手术的（住院的以医疗机构出院结算时间为准，门诊的以医疗机构门诊结算时间为准）按原生育保险政策规定享受待遇，实施起始日后发生的按两险合并后的政策规定执行。

    附件：《九江市职工生育保险待遇认定申报表》

        　                        九江市柴桑区医疗保障局

                      　            2020 年４月 29 日