关于开展2023年医疗保障定点第四批准入

评估工作通告

为切实做好2023年九江市医药机构医疗保障定点评估准入工作，鼓励和引导各类医药机构公平竞争，促进完善医药机构为参保人员提供良好服务，根据《江西省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《江西省零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（赣医保字〔2023〕25号）和《江西省医疗保障局关于完善基本医疗保险定点医药机构评估工作的通知》（赣医保字〔2019〕37号）等文件规定，现就关于开展2023年医疗保障定点第四批医药机构准入评估工作的有关事项通知如下：

第一部分 医疗机构

一、下列取得医疗机构执业许可证或诊所 （中医诊所）备案证的医疗机构，以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构可申请医保定点：

（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院；

（二）专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院；

（三）社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、（中、西医） 诊所、卫生所（站）、村卫生室（所）；

（四）独立设置的急救中心；

（五）安宁疗护中心、血液透析中心、护理院；

（六）养老机构内设的医疗机构。

二、申请医保定点的医疗机构应当同时具备以下基本条件：

（一）正式运营至少3个月（区域医疗中心可适当压缩时间）；

（二）有开展医疗服务必备的卫生技术人员及规定人数，其中至少有 1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医 （专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师；

（三）主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员；

（四）有开展医疗服务必备的固定场所，以及相应的服务设施和仪器设备；

（五）有符合医保要求的医保管理制度、财务管理制度、统计信息管理制度及医疗质量安全制度等，有规范的医疗服务流程，合理公开收费标准；

（六）具备完善的医院信息系统技术和接口标准，并可实现与医保信息系统有效对接，为参保人提供直接联网结算。建有医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种、医保医师等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码，有完整的财务账目。有药品、医用耗材“进、销、存”计算机管理系统，并建有“进、销、存”台账；

（七）依法为所属员工参加基本医疗保险，属于个体工商户的可参加城乡居民基本医疗保险。

（八）符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

三、医疗机构申请医保定点应至少提供以下材料：

（一）医疗机构医疗保障定点申请表一式1份（附件5）。

（二）定点医疗机构综合评估表（附件1－附件4），按规定进行自评，并附自评说明以及以下佐证材料，但不限于以下材料。

（三）统一社会信用代码证或事业单位法人证书复印件，以及法定代表人或主要负责人身份证；

（四）医疗机构执业许可证或诊所（中医诊所）备案证或军队医疗机构为民服务许可证照的复印件；

（五）服务场所房产证或租赁合同复印件；

（六）医疗机构从事医疗服务人员信息表（附件14）；

（七）相适应的临床科室清单、大型医疗设备清单、诊疗项目清单、医保药品和价格收费清单（附件9）；

（八）年度（运营不足一年的提供申报前所有月份）医疗服务开展情况表和服务就医人员名单；

（九）与医保有关的医疗机构信息系统相关材料；

（十）与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

（十一）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告，包括上一年度（或前三个月）业务收支情况和门诊服务量（包括门诊人次、次均门诊费用等）、住院服务量（包括住院人数、平均住院日、次均住院费用等），以及可承担医疗保险服务的能力证明材料。

1.医疗机构等级评审批复文件的复印件；

2.员工花名册（附件11），以及相应的资格证书、执业证书、劳动合同；

3.所属人员参加基本医疗保险的医保系统查询界面截屏。

（十二）申请材料真实性声明函（附件8）；

（十三）医疗机构联系信息登记表（附件12）。

注：以上材料中，所需复印件必须加盖单位公章（字迹须清晰可见）。各项申请材料中涉及的时间截点为2023年11月20日。

四、医疗机构有下列情形之一的，不予受理定点申请：

（一）以医疗美容、养生保健、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的；

（二）基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的；

（三）未依法履行行政处罚责任的；

（四）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；

（五）因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；

（六）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；

（七）法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年的；

（八）法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的；

（九）法律法规规定的其他不予受理的情形。

五、根据《江西省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《江西省零售药店医疗保障定点管理暂行办法》的通知（赣医保字〔2023〕25号），一年内已经两次申请准入评估仍不合格的，本次不再接受申请。

第二部分 零售药店

一、取得药品经营许可证，并同时符合以下条件的零售药店可申请医疗保障定点：

（一）在注册地址正式经营至少3个月；

（二）至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内；

（三）至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内；

（四）按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识；

（五）具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度；

（六）具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码，有完整的财务账目。有药品、医用耗材“进、销、存”计算机管理系统，并建有“进、销、存”台账，台账与系统信息同步；

（七）依法为所属员工参加基本医疗保险，属于个体工商户的可参加城乡居民基本医疗保险；

（八）符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

二、零售药店申请医疗保障定点至少提供以下材料：

（一）定点零售药店申请表一式1份（附件7）。

（二）定点零售药店综合评估表（附件6），按规定进行自评，并附自评说明以及以下佐证材料，但不限于以下材料。

（三）药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证的复印件。

（四）执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件；

（五）医保专（兼）职管理人员的劳动合同复印件；

（六）与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

（七）与医保有关的信息系统相关材料；

（八）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告，包括药品经营品种清单、收费标准及上一年度业务收支情况；

1.定点员工花名册（附件11）以及劳动合同。

2.所属人员参加基本医疗保险的医保系统查询界面截屏。

（九）服务场所房产证或租赁合同复印件；

（十）药品和收费标准清单及年度（运营不足一年的提供申报前所有月份）药品销售收入情况表（附件10）；

（十一）申请材料真实性声明函（附件8）；

（十二）零售药店联系信息登记表（附件13）。

注：以上材料中，所需复印件必须加盖单位公章（字迹须清晰可见）。各项申请材料中涉及的时间截点为2023年11月20日。

三、零售药店有下列情形之一的，不予受理定点申请：

（一）未依法履行行政处罚责任的；

（二）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；

（三）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；

（四）因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；

（五）法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议，未满5年的；

（六）法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单的；

（七）法律法规规定的其他不予受理的情形。

四、根据《江西省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《江西省零售药店医疗保障定点管理暂行办法》的通知（赣医保字〔2023〕25号），一年内已经两次申请准入评估仍不合格的，本次不再接受申请。

第三部分 评估流程

一、受理申请

医药机构本着自愿原则，对照条件进行自评，并组织申请材料，在11月27日—12月8日在 江西政务服务网－部门服务－市医保局－医疗机构申请定点协议管理/零售药店申请定点协议管理 上传电子材料，并将上传的电子材料备份，发送至柴桑区医疗保险事务中心基金稽核股邮箱，邮箱地址：csqylbzjjhg@163.com，逾期不再受理。

二、组织评估

组织专家开展书面材料评审，对得分在85分以上（申请门诊类医疗机构定点的在80分以上）的，进行现场查看和综合评估，综合评估合格的予以准入定点。

三、社会公示

对评估合格予以准入定点的医药机构名单和相关信息，通过“九江市医疗保障局网站”向社会公示7个工作日，接受社会监督。公示结束后对无异议的医药机构签订医保协议，纳入医保定点。

四、签订协议

根据属地管理原则，柴桑区医保事务中心与医药机构签订医保协议，并做好相关对接工作。

第四部分 工作监督

市医疗保障局机关党委全程监督。投诉举话：0792-8577980、0792-8588776。

附件：1.九江市医疗保障定点医疗机构综合评估表（三级医疗机构）；

2.九江市医疗保障定点医疗机构综合评估表（二级

医疗机构）；

3.九江市医疗保障定点医疗机构综合评估表一级医院

疗机构）

4.九江市医疗保障定点医疗机构综合评估表（门诊医

疗机构）；

5.九江市医疗保障定点医疗机构申请表；

6.九江市医疗保障定点零售药店综合评估表；

7.九江市医疗保障定点零售药店申请表；

8.承诺书（样本）；

9.医疗机构基础信息表（表1－表11） ；

10.定点零售药店基础信息表（表1－表4） ；

11.员工花名册；

12.医疗机构联系信息登记表；

13.零售药店联系信息登记表；

14.医疗机构卫生技术人员情况表。