2019年，柴桑区医疗保障工作在区委、区政府和市医疗保障局的正确领导下，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以保障广大参保人员的医疗待遇，维护社会稳定为基础，促进我区医疗保障事业的全面快速发展，现将一年来的工作情况汇报如下：

    一、主要工作开展情况

    (一）基本医疗保险基金运行平稳，生育保险基金收不抵支。

1.城镇职工基本医疗保险：城镇职工参保25236人，基本医疗保险基金收入11002万元，基金支出7533万元，当期基金结余3469万元，基金累计结余25810万元。

2.城乡居民基本医疗保险：城乡居民参保260857人，基本医疗保险基金收入21215万元，支出20113万元，当期结余1102万元，基金累计结余147431万元。

3.生育保险：生育保险参保人数9379人，生育保险基金当期征缴597万元，支出595万元，结余2万元,还有1673万元生育保险待遇支付未按时兑现。

4.医疗救助：我区2019年纳入基本医疗保险救助总人数11530人。截止目前，共实施救助9426人次，救助金额250.51万元。其中住院救助人次6164人，救助金额179.13万元；门诊救助人次3262人，救助金额71.38万元。另外补发2018年医疗救助78人次，救助金额1.36万元。

（二）加强定点协议管理,着力打击欺诈骗保

一是对定点医疗机构的报账材料认真审核，对多次反复住院的病人实行纵向监管。2019年以来对发现的违规挂床，不合理检查、不合理治疗等现象，在向医院反馈的同时扣回基金10万余元。通过电话、微信、QQ或者发函到就诊医院等方式共核实在外地零星报销医疗费用超过2万元的100例，未发现虚假报账行为（对外调人员均有登记）。对于意外伤害费用超过2万元或者有可疑的提交保险公司核查，今年以来对因意外伤害就医来报销的通过保险公司核查的48份材料中，有13人因为属于工伤或者有责任方已补偿而不符合医保报销政策的被核退，涉及医疗总费用40多万元，有效地防范了异地就医和意外伤害就医的欺诈骗保行为。二是进行了现场稽核。对医院住院病人分别进行了突击检查，采取对住院病人床头逐一核对住院医疗情况，同时抽查部分已出院病人病历等方面认真核对，对部分定点药店进行了突击检查。共拒付或追回基金本金5.44万元，扣除违约金0.47万元，并对三家定点医院和五家定点药店负责人进行了约谈，暂停一家定点药店医保记账协议。同时针对在专项行动督查中发现的问题和处理结果进行了通报，要求被通报的涉事定点医药机构对发现的问题认真整改，加强内控，坚决纠正和防范违规行为的发生。

（三）强化医保扶贫工作,着力开展扶贫整改。一是对一类病和精准扶贫的慢性病患者在材料齐全的情况下采取即时申报、即时审批、即时办理的原则，办理了592人次，对二类慢性病采取平时收集材料，组织专家集中审核办理2057人次。二是进行脱贫攻坚整改，上门为建档立卡贫困户人员服务。组织慢性病专家到各个乡镇对全区所有建档立卡贫困户进行了慢性病全面筛查工作，排查了2000余人，对符合慢性病申请条件、材料齐全的435人为其办理了慢性病证 。

    （四）2019年完成全区十家医疗机构医用耗材备案采购162个品种，经九江市医疗保障局批复，同意备案127个品种。同时启动区人民医院新院增设优质病房床位收费标准和新增产科服务性项目收费的审批工作。

    （五）做好各项日常工作

1.认真开展“不忘初心、牢记使命”主题教育。始终把学习教育、调查研究、检视问题、整改落实贯穿于主题教育工作之中。注重党员干部的学习教育安排，在每周五集中学习的同时，充分利用“学习强国”APP，每日推荐一篇有关理论到微信群中供大家学习。对于在主题教育中发现的问题，做到立行立改。在主题教育期间，将慢性病审批工作由原来的三个月集中专家进行审批改为一个月集中审批一次，优化办事流程，将群众零星报销医药费由原先的六个流程压缩为三个流程，大大缩短了群众零星报销医疗费用的到账时间。

2.积极完成区委部署的各项中心工作。我局坚决服从组织安排，顺利完成了区委部署的各项中心工作。为推进赤湖垃圾焚烧处理项目落地，积极做好赤湖村民的思想工作；协助江洲镇蔡洲村做好长江大堤防汛，并落实防汛经费3万元；协助沙河街道东风村做好防火工作；大力支持沙河开发区庐北社区创建全国文明城和全国卫生城工作，落实创建帮扶资金2万元；积极参与“爱心超市99”公益捐赠活动，筹集爱心捐款4600余元，超额完成捐赠任务；积极参与脱贫攻坚工作，共帮扶贫困户19户，抽调一名干部任新合镇尖山村第一书记。

3.稳妥推进机构改革,着力推动职能转变。2019年1月，我区正式组建柴桑区医疗保障局，新的班子人员到位后，迅速展开了工作，制定了人员转隶工作方案，拟定了柴桑区医疗保障三定方案，完成了人员转隶工作，同民政局、社保局、税务局之间进行了业务移交，理清了各自职能，保证了我区医疗保障工作平稳有序地运行。

4.加强经办能力建设,着力优化公共服务。医疗保障局组建后，首先对单位人员进行了分工调整，并且开展了为期一个月的作风整治活动，以作风整治活动为抓手，结合“五型政府”打造和树立窗口形象，按照用制度管理的原则，建立健全了延时错时服务、请假制度、资产管理制度等，持之以恒地抓好作风建设工作，机关作风明显好转。

    二、存在的问题

（一）单位编制和人员严重不足，机关和事业单位职责难以划清。区医疗保障局定编5名，实有人员4名。区医疗保险事业管理局原定编15名，现有人员16名。医疗保障局新组建后，机关和事业单位编制和人员均严重不足，只得合署办公，人员交叉混用，职能不清，也无法厘清，干部职工很困惑也很不适应。行政部门应尽职能，因人员和编制原因，只能借助事业单位完成；事业单位经办职能，却需行政部门来组织调配。

（二）小病大养、外出就诊情况仍然突出。随着社会的发展，参保人员对医疗需求的标准过高，本应在门诊治疗的常见小病，却要进行住院治疗；能在县内医院住院治疗解决的，非要转到县外甚至到更大的医院进行治疗，增加了医保基金的支付压力，也浪费外地大医院的医疗资源。

（三）网络系统运行不畅，工作处于被动状态。两定机构医保网络故障较多，一是省服务器硬件急需升级；二是东软公司维护严重滞后；三是移动或电信网络问题。

（四）生育保险基金超支问题。由于2017年国家开始全面实施二孩政策，同时增加了生育津贴支持范围，增加了生育奖励假，生育保险基金压力进一步增大，政策影响在近两年集中体现，享受待遇人员大幅增加，导致基金支出激增，从2018年开始我区生育保险基金出现赤字，生育保险基金当期征缴597万元，支出595万元，结余2万元,还有1673万元生育保险待遇支付未按时兑现。

    三、下步工作打算

（一）着力提高农村贫困人口医疗保障水平。根据《医疗保障扶贫三年行动实施方案(2018-2020年)》的通知精神，立足当前、着眼长远，精准施策、综合保障，实现参保缴费有资助、待遇支付有倾斜、基本保障有边界、管理服务更高效、就医结算更便捷，充分发挥基本医保、大病保险、医疗救助各项制度作用，切实提高农村贫困人口医疗保障受益水平，为实现2020年我区现行标准下农村贫困人口脱贫提供坚强保障。

（二）研究探讨，加快付费方式改革推进步伐。结合基金预算管理探索总额预付办法，逐步扩大实行费用总额包干结算，探索实行按人头付费办法；结合住院和门诊大病待遇水平提高，探索按病种付费改革。要落实住院自付费用封顶政策，建立风险共担机制。明确不同付费方式下的医疗服务重点监管环节，完善考核检查指标体系和定点服务协议内容。

    （三）进一步提高医保网络运行稳定性。及时高效地沟通东软、电信、移动、医疗定点机构、医保局经办人员合作解决问题待遇支付问题。