近年来，在区委、区政府的正确领导和市医保局的精心指导下，我局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，践行“以人民为中心”的发展思想，紧紧围绕江西医保“1235”工程，聚力“强作风、优服务、展形象、树品牌”要求，踔厉奋发、勇毅前行，突出重点、统筹兼顾，积极做好各项工作，圆满完成了各项目标任务。现将工作开展情况报告如下:

1、着力抓好医保参保扩面工作，筑牢全民健康防护线

坚持把做好群众参保工作作为守护群众健康、夯实基金源头的基础性工作来抓，工作中，我们采取“到基层进社区入园区”等多方式多途径，全面加大政策宣传力度，不断提高企业和群众对医保政策的知晓度和参保主动性，切实做好参保扩面工作。2022年全区基本医疗保险参保人数达265273人，其中职工参保人数达29292 人，居民参保人数达235981人，全区常住人口为26.27 万人，常住人口参保率达100.9%，达到了稳定在95%以上的目标要求，有效构筑起群众健康保障的防护线，夯实了社会和谐稳定的基石。

2、着力抓好巩固拓展医保扶贫成果工作不放松，衔接助力乡村振兴

今年来，我局坚持把巩固医保扶贫成果有效衔接乡村振兴工作放在突出位置，做到责任不卸、劲头不松、力度不减。一是全面有针对性地加大政策宣传力度。针对脱贫攻坚期和过渡期之间医保政策调整较大的情况，印发了《致城乡居民及低收入和脱贫群众的一封信》，花大力气、下大功夫，组织乡镇发至三类监测对象和低五保等每一个困难家庭户中，并签字留存，切实让三类监测对象和低五保户等对象知晓政策调整情况，增强对政策调整的心理预期。二是着力抓好三类监测对象和低五保户等对象医保参保工作。下足绣花功夫，在做好符合条件对象资助参保的同时，重点对不再享受政府代缴而需自己缴费的原脱贫对象，采取一一核查、反复比对、强化乡镇责任等方式，保证贫困户应保尽保。目前全区共有1188名三类监测对象和9065名稳定脱贫户，参加居民医保9921人，参加职工医保332人，做到全面参保、应保尽保。三是切实抓好待遇保障工作。坚持落实好农村低收入人员待遇保障政策，做到应享尽享。在享受基本医疗保险、大病保险两道普惠性医疗保障待遇的基础上，今年来已为三类监测对象和低五保户等对象支付医疗救助资金900余万元，进一步减轻了生活困难人员的医疗负担。同时，实施了农村低收入人员慢性病办理“绿色通道”制度，做到随报随审、即报即办。目前已为228名三类监测对象和2285名脱贫户办理了慢性病认定，保障了农村低收入人员日常用药所需。四是全面推进多层次医疗保障体系建设。按照市局的统一部署，积极宣传推广“惠浔保”，广泛动员群众参保，尤其是采取区委办发文的方式号召机关事业单位干部职工带头参保，联合乡村振兴局、民政局、退役军人事务局等部门积极做好困难对象的帮扶资助参保，全区共有19651人参加了“惠浔保”，其中贫困对象参保达9194人，参保率达7.41%。目前全区“惠浔保”已理赔177.03万元，极大地减轻了重病大病群众尤其困难群众的医疗费用负担，为困难群众构筑了更为坚实的医疗保障屏障，有力防范了因病返贫致贫。

3、着力抓好医保基金监管强举措，切实守护好群众“看病钱”

坚持把打击欺诈骗保，守护好群众的“看病钱”、“救命钱”作为工作的重中之重，强化举措，加大力度。工作中，一方面围绕“面”上覆盖，加大组织力度，做到对区内定点医药机构稽核检查覆盖面。今年来，我局克服疫情防控、结对帮扶等人少事多困难，积极安排力量加强稽核检查，先后开展了基金稽核“春雷行动”、集中核查冒用死亡人员信息骗取医保基金违规行为专项行动、交叉检查专项行动等；另一方面围绕“点”上重点，加强数据分析，着力对医保基金使用量大的和数据异常的，有针对性地深入开展稽核检查，坚决打击欺诈骗保行为。今年来已对定点医药机构涉及违规问题下发医保基金追回通知书92份，追回医保基金285.24万元，处罚15.02万元，曝光案例63例，保持了严管态势，产生了有力的震慑。同时针对意外伤这一医疗费用审核的难点重点，联合保险公司加强勘定审核。一年来调查意外伤案件204件，发现问题件46件，拒付118.78万元。此外全面加强打击欺诈骗保宣传工作，积极组织开展了医保基金监管“春雷行动”集中宣传月活动并在市局领导下承办了现场启动仪式，聘请了社会监督员，广泛公布举报电话，大力营造了打击欺诈骗保的浓厚社会氛围。

4、着力抓好医保经办服务工作，不断提高群众满意度

紧紧围绕打造“满意医保”，提高群众办理医保业务的体验度、便捷度和满意度的目标，积极推进医保经办服务工作，不断提升服务群众水平。一是大力加强医保服务大厅规范化标识化建设。充分利用全区政务服务大厅搬迁调整的契机，按照国家医保局下发的服务大厅设置指南，做好相关设备标识的配备，做到标识清晰可见，切实提高医保服务大厅的办事氛围和环境。二是全面推行医保经办政务服务清单制。严格按照标准要求，做到事项名称、事项编码、办理材料、办理环节、办理时限、服务标准“六统一”，并予以公开公示，让群众清清楚楚业务办理要求流程，明明白白办事。三是大力推进“线上办、网上办、电话办”。积极推进医保电子凭证开通使用工作，至10月底全区医保电子凭证激活人数达187755人，激活率达71.14%，区内各定点医药机构医保电子凭证使用率始终保持在30%以上。今年来群众线上办理医保业务量大幅增长，做到了“数据多跑腿、群众少跑路”。四是全力推进“区、乡、村”三级医保经办体系一体化建设。按照“区有专厅、乡有专窗、村有专人”的目标要求，在区政务服务中心设立了“医保专厅”，在14个乡镇便民服务站设立了“医保专窗”，在127个村（社区）设立了“医保服务点”，全面构建起医保经办区、乡、村一体化服务体系，切实打通了医保服务群众的最后一公里，让群众在家门口就可以办理医保业务，提高了医保服务的便捷度和可及性。五是全面做好群众医保日常所需的保障服务工作。医保工作服务对象多，业务类型多，工作量大，且与群众日常生活息息相关。在日常工作中，我局积极克服人少事多的困难，坚持做好26万余名参保人员的参保登记、信息查询、信息变更、转移接续、转诊转院、慢病受理等工作，做好196家定点医药机构的对账结算以及区外异地结算等工作。同时我们要求经办人员认真细致地办好每项业务，热情周到地服务好每位群众，努力让群众在每一项具体业务的办理中感受到医保的温度，提升群众对医保的满意度。此外坚持执行好错时延时服务，方便群众在非工作日办理医保业务，以干部的辛苦指数提升群众的幸福指数。

5、着力抓好医保改革举措落实落地，不断增进群众健康福祉

按照上级的部署安排，积极抓好各项医保改革新举措在我区的落地生根。结合医保信息系统切换升级，组织好经办机构和医药机构做好十五项编码的贯标执行，夯实了医保信息化建设的基础，提升了医保信息化水平。积极做好“双通道”药品的医药机构准入和保障工作，满足群众对“双通道”药品的需求。及时推动医保目录调整落实落地，做好药品带量采购、取消医用耗材加成等一系列医保改革新举措的落实执行，一大批新药好药进入到医保目录内，一大批药品及医用耗材价格实现了大幅降价。今年来全区共推进实施集采药品10批212个品种，共采购费用527.87万元，平均降价55%，为群众减轻医药负担 431.89万元，切实增进群众健康福祉。

6、坚持以党建工作为统领，统筹抓好各项工作

坚持以党建工作为统领，全面推进各项工作协调发展。坚持用习近平新时代中国特色社会主义思想教育武装全局党员干部，积极组织开展党的二十大精神学习交流活动等，引领全局党员干部增强 “四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”。积极组织开展打造“四强四好”模范机关活动，定期组织开展主题党日活动，办好为民实事，不断提高党员干部的素质能力，提升机关效能。与此同时坚持围绕中心，服务大局，积极参与全区招商引资、创文创卫、信访维稳、挂点帮扶、森林防火等各项中心工作，为推进全区经济社区发展贡献医保力量。今年来已成功引进一家物流企业入驻沙城工业园。在疫情防控工作中，克服人手严重不足的困难，在保证了业务工作的同时，全面参与挂点小区和高速卡点防控、协助社区开展全员核酸检测等工作，为全区疫情防控工作做出了应有贡献。

2023年是贯彻落实党的二十大精神的开局之年，也是深化医疗保障制度改革的重要一年。新的一年里，我局将坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神和习近平总书记视察江西重要讲话精神，坚持“强作风、优服务、展形象、树品牌”要求，按照“常规工作做扎实、重点工作求突破、特色工作创品牌”的思路，在统筹抓好各项常规性工作的基础上，突出重点，着力抓好以下几项工作。

1、坚持不懈抓好巩固拓展脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略。坚持把巩固拓展脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴工作放在突出位置，狠抓不放松。着力点是围绕“就医有保障，坚决防止因病返贫致贫”的目标，继续下足绣花功夫，做实做细各项基础性工作，确保各项医保政策落地生根，确保困难对象各项政策应享尽享。重点是结合2023年城乡居民医保参保工作，坚决做好困难对象的组织动员和资助参保工作，确保困难对象应保尽保、应资尽资，全面参保、不漏一人，切实为贫困对象筑牢健康保障网。做好重特大疾病医疗保险和救助制度推进工作，发挥医疗救助的兜底保障功能，有效减轻困难群众医疗费用负担，切实防范化解因病返贫致贫风险。

2、持续推进“区、乡、村”三级医保经办体系建设。在今年“建运”的基础上，着力向“规范提升”上迈进。采取多轮次多途径的方式，在前期培训的基础上全面加强对乡村经办人员的培训。不仅培训业务操作，更加注重对医保政策的培训，不断提高乡村经办人员对医保政策业务的理解力和把握力，努力让乡村经办人员如同一个个火种一样扎根在乡村基层，既为群众办理医保业务，更向群众宣讲医保政策，从而全面拓展群众获取医保政策知识的途径，让群众通过更加密切的身边人就可以办理医保事项、了解医保政策，更加提高群众对医保政策的知晓度、理解度和满意度，更加打响医保事项“舒心享爽心办暖心帮”的品牌。

3、坚决打好打击欺诈骗保这个持久战。坚持围绕守护好群众的“救命钱”、维护基金安全这个根本，推进打击欺诈骗保这个持久战走深走实。一是方法上重创新。重点是积极推动运用好医保智能监控子系统，发挥智能监控子系统哨兵卫士的作用，增强基金监管的针对性和有效性，实现基金监管由“大海捞针”向“智能化精细化”转变。二是力量上借外力。进一步加强同保险公司的合作，加强联合检查力度，尤其是强化对意外伤等难点领域的监管，强化发挥驻院代表的探头作用，切实克服监管力度不足的问题。三是力度上求协同。全面推进“行纪、行刑结合”工作，既查违规使用医保基金的问题，更查违规使用医保基金背后涉纪涉法问题，积极做好信息移交、部门协同，切实增强打击欺诈骗保的部门合力和震慑效应。

4、着力深化医疗保障制度改革。坚决落实好上级深化医疗保障制度改革的一系列部署安排，积极勇争先、作示范、创特色。按照全区“深化医疗卫生体制改革组建医疗集团”的统一部署，秉承“三医联动”的思路，积极主动参与相关改革工作，为全区“深化医疗卫生体制改革”贡献医保力量。与此同时，更加注重宣传工作，切实扩大医保工作的社会知晓面和美誉度，积极打造“有特色有声音有影响”的医保品牌。