今年来，在区委、区政府的正确领导下，区医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实党的二十大精神及习近平总书记视察江西重要讲话精神，坚持“人民至上”理念，坚持以“人民健康”为中心，紧紧围绕全区“五大战略”部署，对标对表上级要求，紧盯群众所需所盼，扎实工作、攻坚克难，突出重点、统筹兼顾，积极做好各项工作。现将有关工作情况报告如下：

一、2023年工作开展情况

1.聚焦织密网络，大力抓好医保参保工作。认真贯彻全国医保工作会议关于把参保作为战略着力点的部署要求，坚决把做好群众参保工作作为守护群众健康、织密社会保障网、夯实医保基金来源的基础性首要工作来抓。工作中，我们全面加大政策宣传和组织动员工作，印发了《致广大参保群众的一封信》，开展了“入园区进社区到农村”政策宣讲、政策小喇叭、广发朋友圈等宣传活动，不断提高企业和群众对医保政策的知晓度和参保主动性，切实做好参保服务工作。2023年全区基本医疗保险参保人数目前已达262340人，其中职工参保人数达30631人，居民参保人数达231709人，全区常住人口为260466人，常住人口参保率达100.72%，达到了稳定在95%以上的目标要求，有效构筑起群众健康保障的防护网，夯实了社会和谐稳定的基石。

2.聚焦乡村振兴，持续巩固医保扶贫成果。始终把巩固医保扶贫成果有效衔接乡村振兴工作放在突出位置，认真贯彻落实习近平总书记关于“下足绣花功夫”的指示精神，下大力度、做细工作，全面落实好各项医保惠民政策，确保困难人员“就医有保障”。一是全面做好困难人员的参保工作，做到应保尽保。认真做好困难对象的资助参保工作，采取一一核查、反复比对、强化调度等方式，确保了全区三类监测对象和稳定脱贫户全面参保。目前全区三类监测对象共 1389人，其中参加职工医保50 人，参加居民医保1339 人；全区稳定脱贫户8719 人，其中参加职工医保 681 人，参加居民医保8038 人，实现了参保全覆盖；二是全面落实困难对象医疗保障待遇，做到应享尽享。在享受基本医疗保险、大病保险两道普惠性医疗保障待遇的基础上，认真做好倾斜性保障政策，今年来为三类监测对象和低五保户等困难对象支付医疗救助资金1700余万元，切实减轻了困难人员医疗负担；三是全面做好困难人员慢病受理工作，做到应办尽办。实施了困难人员慢病办理“绿色通道”制度，做到随报随审、即报即办，全区已为242名三类监测对象和2164名稳定脱贫户办理了慢性病认定；四是全面推进多层次医疗保障体系建设，增强困难对象大病保障能力。积极宣传推广“惠浔保”，今年来全区已有21000余人参加了“惠浔保”，其中通过帮扶已为8486余名贫困对象购买了“惠浔保”，现已理赔125万余元，为困难对象构筑了更为坚实的医疗保障屏障，有力防范了因病返贫致贫。

3.聚焦基金安全，全面加强医保基金监管。医保基金是群众的“看病钱、救命钱”。工作中，我们坚决把打击欺诈骗保、维护基金安全作为重中之重，强化举措，加大力度。一是全面加大稽核检查力度。今年来，组建了稽核专班集中力量开展了医保领域欺诈骗保突出问题专项治理活动，配合开展了省医保基金飞行检查以及市交叉检查，共追回医保基金375.64万元，保持了打击欺诈骗保的高压态势，形成了良好的震慑效应。二是积极推进数据智能监控。抓好医保智能审核系统的应用，通过大数据比对排查和分析核查，提升发现违规问题的针对性和实效性，今年来通过智能审核系统共追回医保基金10.35万余元，有效发挥了大数据的探头监测作用。三是加强部门的协调联动。今年来，我们通过与公安部门的联动，查处追回了一起篡改基因检查报告骗保案；通过与检察院的联动，查处追回了一起交通意外伤骗保案件。同时针对意外伤这一审核难点，我们积极借助第三方力量，采取委托保险公司的方式加强对意外伤的调查审核，今年来共审核了157件，拒赔34件，涉及医疗费用99.28万元。联合法院出台了《关于建立柴桑区医保基金监管行政执法与司法审判协作衔接机制的实施意见（试行）》，建立了联动机制，强化法院在受理涉及医疗费用第三方责任案件时的医保基金的处理，得到了市局的充分肯定。四是强化宣传引导。组织开展了打击欺诈骗保集中宣传月以及《医疗保障基金使用监督管理条例》学习培训等活动，尤其是专题制作了《斩断伸向医保基金的“黑手”》警示宣传片，获得了市局肯定并被推荐至省局展播；同时，实施了举报奖励制度，广泛公布了举报电话，聘请了社会监督员，进一步深化两定医药机构协议管理，促进医药机构自我管理、自我约束。

4.聚焦便民为民，着力做好经办服务工作。持续推进区、乡、村三级医保经办体系建设，组织开展了经办比武活动，加强了对乡村医保经办的指导督促工作，进一步提升了三级医保经办服务能力和水平。大力推动医保经办提质升级，推出了“五个一”的模式，即“规范一个标准答案操作、打造一个经办体系支撑、建立一个内部运行保障、强化一个考核奖惩激励、推动一个办理方式转变”，得到了省局的报道以及岳阳市医保同仁的考察学习。认真办好群众医保事项，全面落实医保待遇政策。今年来已支付职工医保基金10493.54万元，惠及群众35.6万人次，支付居民医保基金21440.31万元，惠及群众52.6万人次，减轻了群众的就医负担，保障了群众健康权益。今年来已办理慢性病受理认定3600余人，办理医疗费用零星报销3100余人次，区医保服务窗口受理业务2万余人次，接听咨询电话近万人次；同时坚持经办错时延时服务，方便群众在非工作日办理医保业务，今年办理错时延时服务400余件，以干部的辛苦指数提升群众的幸福指数，不断提升群众办理医保业务的便捷度舒心度满意度。我局服务窗口多次被区政务服务中心评为流动红旗文明窗口，一工作人员也获得了金牌服务员称号。

5.聚焦群众福祉，切实落地医保改革举措。按照上级的部署安排，积极抓好各项医保改革新举措在我区的落地生根。自今年1月1日起，稳妥实施了职工门诊统筹政策，进一步提高职工对象的门诊保障水平。积极做好“双通道”药品的医药机构准入和保障工作，更好更方便地满足群众购药需求。积极推进落实“省内就医无异地”新政策，大力宣传跨省异地医保政策及办理方式，群众异地就医更加方便便捷。大力推进药品和医用耗材集采工作，今年来共推动开展了36批次的集采工作，一大批药品和医用耗材实现大幅度降价，切实让群众感受到医保改革的实惠。比如口腔种植牙单颗常规种植牙全流程（医疗服务+种植体+牙冠费用）平均费用由原先的普遍一万元以上降至6000元以内。

二、存在的问题

1.群众对医保政策的了解认识还有偏差。医保政策繁杂且专业性较强，不易搞清楚；加之群众往往平时不去关注，直到遇到医保相关事项时才去了解，从而导致一些群众对医保政策知晓的不够，认识的不够，甚至存在偏见。同时一些群众抱有侥幸心理，认为年轻身体好暂不会生病，选择性地投机性地参保，虽然《社会保险法》提出用人单位和个人有依法缴纳社会保险费的责任，但采取的是自觉自愿的方法，对不参保对象缺乏有力的手段，从而导致存在一定的群众脱保断保的风险，进而产生一定的社会矛盾隐患。

2.医保基金收支压力越来越大。今年1至9月，职工医保基金收9407.91万元，支10493.54万元，累计节余28165.76万元；居民医保基金收15245.73万元（9至12月为集中征缴期，为收入主要增长期），支21440.31万元，累计节余仅2144.72万元。当期收支均出现了倒挂，对医保基金后续稳健运行带来了较大压力。主要原因是受人口老龄化、慢病患者的增加、疾病谱的变化以及医疗新技术运用的影响，就诊人次以及医疗总费用都在增长。

三、2024年工作打算

2024年我局的总体工作思路是：坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，围绕“走在前、勇争先、善作为”的要求，突出一个基础、抓好两项重点、推进医保改革、做好经办服务、统筹各项工作，踔厉奋发、勇毅前行，奋力推进全区医保事业高质量发展。

“突出一个基础”就是认真贯彻全国医保工作会议关于把参保作为战略着力点的部署要求，坚持做好群众参保工作，确保参保率达到稳定在95%以上的目标要求，切实守护群众健康、织密社会保障网、夯实基金源头。

“抓好两项重点”就是抓好医保待遇政策落实和医保基金监管工作。在医保待遇政策落实方面，全面落实医保待遇清单制度和“三个目录”制度，确保群众医保待遇应享尽享，切实减轻群众看病就医负担。尤其是坚持不懈做好巩固拓展脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴，做好农村低收入人员参保应保尽保、待遇应享尽享、慢病应办尽办，配合相关部门做好防返贫监测工作，切实防止因病返贫致贫。在医保基金监管方面，进一步加大打击欺诈骗保的力度，坚决查处纠正违规使用医保基金行为，切实维护好医保基金安全；注重创新医保基金监管方式，积极借鉴学习外地及兄弟县区经验做法，探索慢性病、意外伤第三方受理，借助第三方加强医保基金监管，提升监管成效。

“推进医保改革”就是推动各项医保改革举措的落实落地。重点是推进医保支付方式改革即DIP支付方式改革，当前按照“项目付费”的方式不利于医保基金控费，需要调整改变医保支付方式。我局将按照上级部署要求，加快推进DIP支付方式的实施，建立“总额预算管理、按月预付、结余留用、合理超支分担”的支付机制，引导医疗机构从过去“粗放式”“规模式”的运营发展模式，逐步转变为提质、控费、增效的高质量精细化发展模式，从而提高医保基金使用效率，保障医保基金安全运行。坚持做好集采及医疗服务价格优化调整工作，进一步减轻群众就医负担，努力解决群众“看病贵”问题。同时积极配合参与区医共体建设改革工作，服务全区健康卫生事业发展。

“做好经办服务”就是坚持不懈地做好全区26万参保对象的医保业务受理工作，持续加强医保三级经办体系建设，不断提升服务能力和水平，努力打造“舒心享爽心办暖心帮”的医保服务品牌。同时持续加大医保政策宣传力度，改进宣传方式，提升宣传效果，提高群众参保的自觉性主动性以及对医保政策的了解度认同度。

“统筹各项工作”就是坚持围绕中心、服务大局，以党建工作为引领，抓好党员干部教育、意识形态、党风廉政建设、信访维稳、优化营商环境、招商引资、创文巩卫、结对帮扶等各项工作，推进各项工作全面协调开展，全面落实上级工作部署要求。