2024年，在区委、区政府的正确领导下，我局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大精神和二十届二中、三中全会精神，紧紧围绕全区医疗保障工作任务，依法履行职责打击欺诈骗保，深入开展法治宣传教育工作，为建设幸福美好和谐新柴桑营造良好法治环境。现将我单位2024年法治建设工作总结报告如下。

一、主要工作情况及成效

（一）深入学习贯彻习近平法治思想。深入学习贯彻习近平总书记在中央全面依法治国工作会议上的重要讲话精神，将习近平法治思想特别是总书记对医保工作的指示批示精神纳入重点学习内容，坚持集中学习与个人自学相结合，并通过理论学习中心组学习、党组（扩大）会议、政治理论学习等多种形式，将各项法律法规、规章的学习贯穿年度学法全过程，通过开展党纪学习教育将新修订的《中国共产党纪律处分条例》纳入其中，先后组织了5次集中学习，开展警示教育会2次，对经办人员和医保专干开展《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》等的学习培训，切实提高业务人员执法水平，深入推进依法行政。

（二）健全完善依法行政体系。一是成立领导小组，强化组织保障。我局高度重视医保领域执法工作，及时召开班子会议，精准传达行政执法工作要求，凝聚班子思想共识，深入剖析研究行政执法工作要点，成立行政执法工作领导小组，全面统筹负责并科学调度指导实施工作，确保行政执法工作有序、稳步推进。二是加强队伍建设，提升执法素养。持续加大对行政执法工作人员的业务培训力度，组织领导干部在江西省领导干部网上法律知识学习和考试系统在线考试1次；组织全体执法人员在江西省行政执法资格在线考试系统在线学习30学时以上，在线考试1次；积极参与司法局组织的行政执法人员业务专项培训。当前，我局已有10名行政执法人员顺利通过行政执法资格考试并持证上岗，且在2024年新增4人通过执法证考试，进一步充实执法力量。三是重视宣传引导，营造法治氛围。有机融合普法宣传与基金监管宣传工作。连续多年精心部署医保基金监管集中宣传月活动，以打击欺诈骗保为切入点，深入经办机构、定点医疗机构、定点药店（诊所）、乡镇（街道），广泛开展打击欺诈骗保“五进”宣讲活动，大力宣传《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》，显著增强两定机构和参保人员的法律意识与自我约束意识，有效规范医保基金使用行为，在全社会积极营造共同维护医保基金安全的良好环境，为构筑医保基金安全防线奠定坚实基础。

（三）切实履行基金监管职责。高度重视医保基金监管工作，坚决守护好群众的“看病钱”“救命钱”。持续开展打击欺诈骗保工作，坚决查处违法违规使用医保基金问题，创新监管方式，今年首次聘请第三方加大了稽核核查力度，对2家二级医疗机构、3家乡镇卫生院以及23家村卫生室进行重点现场稽核检查，同时配合国家、省、市医保基金飞行检查组对区安嘉医院、区颐宁精神病医院、区人民医院、昌盛大药房万客汇店等4家医药机构开展了现场稽核检查。今年来共已追回违规使用医保基金192.07万元，产生了有力的震慑效应。坚持常态化地做好智能审核，发挥数据监管作用，坚持每月做好对全区所有两定机构医保基金使用的智能审核监管工作，及时发现纠正违规使用医保基金问题，今年通过智能审核已追回医保基金14.92万元。加强宣传引导，今年4月开展了以“基金监管同参与，守好群众‘救命钱’”为主题的打击欺诈骗保集中宣传月活动，组织全区202家定点医药机构签订了《医保信用承诺书》，进一步营造医保基金使用“人人参与、人人监管”的良好社会氛围。我局医保基金监管工作保持在全市前列，在2024年1月23日全市医疗保障重点工作调度会上，我局就医保基金监管工作作了典型发言。

（四）持续深化“放管服”改革。着眼打造“满意医保”，持续提升医保经办服务水平。一是全面实施医保经办政务服务事项清单制，明确每项经办事项的办理流程、办理材料、办理时限、办理渠道等，不断提高经办服务的制度化、规范化、科学化水平。持续推进医保经办服务体系建设，在全区14个乡镇（街道）、127村（社区）设立了医保经办服务点，加强对乡村医保经办工作的督促指导，不断提高乡村医保业务经办量，方便群众在家门口就近办理医保业务。二是积极推行“网上办、掌上办、电话办”，实现不见面办理医保业务，今年来网上办件量大幅提升，让群众办理医保业务更加便捷省心。三是大力加强医保行风建设，强化对窗口的管理考核，坚持错时延时服务，积极做好业务受理，今年来共受理慢特病申报、零星医疗费用报销申报、“双通道”药品审核备案、参保登记、参保信息查询等业务1.5万件左右，接听业务咨询办理电话近1万人次，满足了群众医保服务要求，局服务窗口多次被区政务服务中心评为流动红旗文明窗口，两名工作人员还获得了金牌服务员称号。

二、存在的主要问题

（一）理论学习不够积极主动。重业务、轻学习的思想依然存在。对法律法规学习不够深入，对行政执法程序的学习不透，理论联系实际的深度和广度也不够，分析问题和解决问题的能力有待提高。

（二）宣传力度不大，宣传深度不够。医保政策宣传广度和深度还不够。近几年医保政策日新月异，政策改革持续进行中，虽然我局在医保政策宣传上做了大量的工作，但是在医保政策深入解读宣传等方面做得还不够到位，广大群众对医保政策了解的还不够深入。

（三）对两定机构监督检查管理力度还需加大。我局对定点医药机构依照协议约定进行管理，但由于医保经办力量不足，监督检查专业化队伍缺乏、监管力度不够等原因，导致监管工作进展缓慢、工作量巨大，部分医药机构思想认识上仍有偏差，业务开展中仍存在问题。

三、下步工作打算

（一）强化执法能力培训。对接市医疗保障局，邀请专家对《中华人民共和国行政处罚法》《社保法》和《医保监管条例》等相关法律法规系统化开展培训，组织在省行政执法资格在线考试系统上在线学习，提升执法人员执法能力。按照要求，结合工作实际，在法律顾问的指导下认真行政执法案卷工作，认真落实执法记录制度。   

（二）做好行政执法与司法衔接。定期组织区公安局、区卫健等部门召开打击欺诈骗取医疗保障基金工作联席会议，研究分析行业执法工作，对典型案例进行剖析，密切行政执法与司法衔接。

（三）严格落实重大行政决策程序制度。牢固树立依法决策意识，认真执行《重大行政决策程序暂行条例》，增强公众参与实效，提高专家论证质量，确保所有重大行政决策都严格履行程序，推动行政规范性文件、重大行政决策、行政合同合法性审查全覆盖。单位作出重大决策前，必须经过法制工作机构或法律顾问机构的合法性审查。推行重大行政决策事项年度目录公开、决策全过程记录和材料归档制度。

（四）进一步加大重点领域执法力度。加大对医保基金监管等关系群众切身利益的重点领域执法力度，对存在的违规行为严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》进行处罚。发挥智能监控系统作用，加强定点医药机构事前、事中监管，全力维护基金安全。持续开展打击欺诈骗保专项治理行动。对定点医药机构实地稽核检查2次以上，实现定点医药机构现场检查全覆盖，对发现的违规行为予以严肃处理，全力守护好广大参保人的“救命钱”。推进医保基金综合监管，建立卫健、市监、公安、纪检监察等多部门协同监管和联动处罚机制，推动形成医保基金安全多部门共同参与、齐抓共管的工作格局。

                     柴桑区医疗保障局

                     2024年11月25日