九江柴桑

新塘乡富硒大米产业化综合提升项目“9·4”一般机械伤害事故调查报告

九江市柴桑区人民政府事故调查组

2025年12月

目  录

一、事故基本情况...............................1

（一）事故发生单位情况........................1

（二）事故发相关单位情况......................3

（三）工程承接情况...........................3

（四）事故现场情况...........................3

（五）事故发生经过...........................4

（六）事故应急处置情况........................5

（七）人员伤亡和直接经济损失情况................7

二、事故原因分析...............................7

（一）事故分析论证及事故直接原因................7

（二）相关单位主要问题.........................8

三、对事故责任单位及责任人的处理建议.............10

（一）对事故相关责任人员的处理建议.............10

（二）对事故相关责任单位的处理建议..............11

四、事故主要教训...............................12

五、事故防范和整改措施..........................14

2025年9月4日9时左右，九江市柴桑区富硒大米产业化综合提升项目施工工地发生一起机械伤害致一人死亡的生产安全事故。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，柴桑区人民政府成立了由区应急管理局、区总工会、区公安局、区住建局、区人社局等部门组成的九江市柴桑区新塘乡富硒大米产业化综合提升项目9.4生产安全事故调查组（以下简称“事故调查组”），负责开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人和责任单位的处理建议，同时针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

经调查认定，新塘乡富硒大米产业化综合提升项目“9.4”一般机械伤害事故是死者谢开火在操作自行走剪刀式高空作业平台上升时将头部伸出平台之外，导致头部被建筑顶部底板和自行走剪刀式高空作业平台护栏挤压致死的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位情况

1.江西中汉建设有限公司（以下简称中汉公司），新塘乡富硒大米产业化综合提升项目建设公司，该公司位于江西省九江市柴桑区新合镇工业集聚区419室，于2019年11月8日成立，统一社会信用代码91360403MA38YX275N,法定代表人熊登龙，注册资本1088万元整，营业期限2025年2月28日至2030年2月28日，经营范围：房屋建筑工程；市政工程等。该公司取得江西省住房和城乡建设厅的《安全生产许可证》，编号：（赣）JZ安许证字〔2020〕070107，许可范围：建筑施工，有效期：2023年10月27日至2026年10月27日；中汉公司于2025年2月12日中标九江市柴桑区2025年新塘乡富硒大米产业化综合提升项目，2025年3月18日成立九江市柴桑区2025年新塘乡富硒大米产业化综合提升项目部（以下简称新塘乡富硒大米产业项目部）。主要管理人员有：项目经理杨志坚，技术负责人何炜，安全员陈绪武，施工员韦伟，劳务员熊颖，资料员王海燕。

2.江西务实建设管理有限公司（以下简称务实监理），新塘乡富硒大米产业化综合提升项目监理单位，该公司位于江西省九江市柴桑区庐山南路126号，成立于2004年11月30日，法人梁玲玲，统一社会信用代码91360421778833927E，注册资本400万元，经营范围许可项目，建设工程监理等项目。承接新塘乡富硒大米产业园项目部建筑工程监理工作，项目总监胡磊，监理员王聪。

（二）事故相关单位情况

 上海宏信设备有限公司，事故现场使用的自行走剪刀式高空作业平台出租单位，该公司位于上海市嘉定区汇旺路1815号，成立于2011年7月13日，法人詹静，统一社会信用代码91310114579116386T，注册资本592000.0000万元整，经营范围各类工程项目建设活动、机械设备租赁等项目。该公司在九江设有经营点，位于九江市濂溪区工业园，该起事故设备业务负责人为黄明雨。

 （三）工程承接情况

2025年2月12日，中汉公司中标新塘乡富硒大米产业化综合提升项目，工程全称为九江市柴桑区2025年新塘乡富硒大米产业化综合提升项目，工程地点为新塘乡铜泉村长山粮库旧址，2025年3月18日中汉公司和新塘乡签订施工合同，合同约定从2025年3月30日开始至2025年9月20日结束。

（四）事故现场情况

1.事故工程情况：新塘乡富硒大米产业化综合提升项目位于九江市柴桑区铜泉村长山粮库旧址，项目施工内容为1栋粮食仓库，粮食仓库建筑面积为1175平方，粮食仓库内分为两间敖仓，2间面积相同均为587.5平方米，室内建筑高度8.8米，项目总金额356.6万元人民币，项目计划于2025年3月20日开工，2025年9月20日竣工。项目由江西中汉建设有限公司负责项目施工，江西务实建设管理有限公司负责项目监理工作。

2.事故发生区域情况：事故发生区域为新塘乡富硒大米产业化综合提升项目敖仓2东南侧角落。

图1为事故发生现场平面图

（五）事故发生经过。

2025年9月2日，中汉公司聘请水电工谢开火到新塘乡富硒大米产业化综合提升项目厂房安装楼顶灯具，2025年9月4日上午7时许，水电工谢开火在未佩戴安全帽的情况下独自一人到敖仓2使用自行走剪刀式高空作业平台开展建筑顶部灯具安装工作，在已完成3盏灯具安装工作后，准备安装第4盏灯具时，操作自行走剪刀式高空作业平台上升时将头部伸出平台之外，导致头部被建筑顶部底板和自行走剪刀式高空作业平台护栏挤压。

图2为事故现场示意图

图3为事故发生设备自行走剪刀式高空作业平台

（六）事故应急处置情况。

1.事故现场应急处置情况

9时10分许，同处敖仓2的室内杂工罗宝荣发现水电安装工人谢开火头部卡在自行走剪刀式高空作业平台上不动，罗宝荣告知门卫易方文，易方文立即通知项目现场负责人万为兵，万为兵立即让工人谢远文拨打120急救电话，自己试图登上自行走剪刀式高空作业平台开展施救工作，但没有成功，随即万为兵将敖仓1内的另1台自行走剪刀式高空作业平台开过来升至能接触到谢开火所处自行走剪刀式高空作业平台操作按钮位置，将谢开火操作的自行走剪刀式高空作业平台降下来，易方文和谢远文从自行走剪刀式高空作业平台将谢开火抬下，万为兵立即开展抢救工作，直到120到现场开展抢救工作。

2.事故信息接报及响应情况。

柴桑区应急管理局接到新塘乡事故报告后，向九江市应急管理局上报了事故发生情况，并在事故直报系统填报了生产安全事故登记表。

3.医疗救治和善后情况。

120急救中心工作人员到达现场，对谢开火进行半小时抢救，后经抢救无效，当场宣布死亡。经相关单位共同努力，做好了死者谢开火家属的接待、安抚和赔偿等工作，由中汉公司和谢开火家属达成了赔偿协议。

4.事故应急处置评估。

经综合评估，事故调查组认为，中汉公司应急处置不当，事故发生后，现场负责人万为兵在开展施救工作时未使用自行走剪刀式高空作业平台操作控制面板将事故发生设备自建筑顶部降下，反而在试图徒手攀爬事故发生设备进行施救未果后，将另一敖仓内的自行走剪刀式高空作业平台开到事故设备旁，操作该设备升高到事故设备齐平位置，操作事故设备顶部平台操作按钮将事故设备降下开展救援工作，增加了施救人员安全风险，事故应急处置不当。新塘乡人民政府和相关部门及时响应，做好了事故应急处置和善后赔偿工作。

（七）人员伤亡和直接经济损失情况。

1.人员伤亡情况。

事故造成1人死亡，具体情况如下：

谢开火，男，57岁，九江市八里湖新区赛城湖街道杨花村3组村民，中汉公司聘请的水电安装工人，2025年9月2日到新塘乡富硒大米产业化综合提升项目开展水电安装工作，伤亡情况：死亡。

2.直接经济损失。

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T 6721-1986）等标准和规定统计，核定事故造成的直接经济损失约为130万元。

二、事故原因分析

（一）事故分析论证及事故直接原因

事故发生后，事故调查组调查人员经过调查询问和现场勘验及实地测试后，自行走剪刀式高空作业平台设备正常运行，认定该起事故是作业人员谢开火安全意识淡薄，在未佩戴安全帽时操作自行走剪刀式高空作业平台上升过程中，违反了《移动式升降工作平台安全规则、检查、维护和操作》（GB/T 27548），将头部伸出平台护栏之外，导致其头部在平台与建筑顶部底板之间形成的挤压空间内受伤致死。

（二）事故相关单位主要问题

    江西中汉建设有限公司

1.违法违规组织特种作业，安全生产准入关失守。公司违反《中华人民共和国安全生产法》第三十条关于特种作业人员必须持证上岗的强制性规定，在明知作业人员谢开火未取得合法有效的高处作业特种作业操作证、其低压电工证亦超期未复审的情况下，仍安排其从事高处安装作业，从源头上埋下了严重安全隐患。

2.安全教育培训与技术交底流于形式，从业人员安全防护能力缺失。公司安全生产教育和培训制度形同虚设。项目安全资料制作外包后，公司放任不管，未能履行法定培训职责。事故发生时，包括谢开火在内的现场施工人员均无任何真实、有效的安全教育培训记录。安全技术交底工作仅以口头形式简单进行，未能确保作业人员熟知岗位风险和安全操作规程，致使谢开火在未掌握必备安全知识与技能的情况下冒险作业。

3.施工现场安全管理虚化空转，风险失控状态无人纠正。 项目经理杨志坚未能履行项目安全生产第一责任人职责，到岗仅“打卡”，未实质开展安全巡查与管理工作。安全员陈绪武日常隐患排查工作敷衍了事，无正式记录，未能建立有效的隐患治理闭环。在事故当天进行高处作业这一危险工序时，项目经理缺位，安全员虽知情却未赴现场履行监护职责，导致作业现场处于完全失控状态，未能及时制止谢开火未佩戴安全帽、违章探头等直接引发事故的违规行为。

4.安全风险分级管控机制失效，针对性防范措施严重缺位。 公司未建立有效的安全风险辨识评估制度，对自行走剪刀式高空作业平台在“楼板净空受限”特殊环境下的“挤压伤害”特定风险辨识不足，未将其纳入重点风险进行管控。既未制定专项高处作业方案，也未落实作业前现场净空测量、设置安全警示标识、安排专人监护等关键防范措施，盲目组织施工，最终导致生产安全事故的发生。

江西务实建设管理有限公司

1.源头审查失职，允许无证上岗作业。监理公司未能切实履行审查职责。监理员仅对施工单位提交的书面证件进行审核，却未对进入施工现场的实际作业人员资质进行核验。在水电安装工谢开火于9月2日及4日从事高处作业期间，监理人员始终未现场核查其是否具备有效的特种作业操作资格，实质上纵容了无证上岗的非法作业行为，未能从源头上消除这一重大安全隐患。

2.过程监督缺位，放任现场违章行为。监理公司未能履行危险作业过程的现场监督职责。监理员在施工现场已发现谢开火存在未佩戴安全帽、将身体探出平台护栏、设备与顶部障碍物未保持安全间距等多项明显违章行为，却未依规及时下达监理指令予以制止和纠正。

三、对有关责任人员和责任单位的处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，事故调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列单位和人员应当承担相应的责任，并提出如下处理建议：

（一）对事故相关责任人员的处理建议

1.免予追究责任人员

谢开火：未意识到自身作业环境存在安全风险，未严格遵守设备操作规程，在操作自行走剪刀式高空作业平台作业期间，因违规操作导致头部被三层楼板梁底和升降工作平台护栏挤压，导致事故发生，对事故负有直接责任。鉴于谢开火在事故中死亡，建议不予追究责任。

    2.对事故相关责任人员的处理建议

（1）杨志坚，江西中汉建设有限公司富硒大米产业园项目项目经理，该项目主要负责人，未落实项目安全生产管理职责，未组织制定并实施安全生产教育培训计划，未组织开展风险辨识和隐患排查治理，对事故发生负有主要领导责任。建议由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定给予行政处罚。

（2）陈绪武，江西中汉建设有限公司富硒大米产业园项目安全员，未切实履行项目安全监管职责，未查验自行走剪刀式高空作业平台相关证件，未及时发现并制止作业人员的违规操作行为，对事故发生负有直接管理责任。建议由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定给予行政处罚。

（3）胡磊，江西务实建设管理有限公司富硒大米产业园项目总监理工程师，未按要求履行监理职责，未对自行走剪刀式高空作业平台实施全过程监督，未能及时发现并制止作业人员的违规操作行为，也未识别并督促施工单位整改现场安全隐患，对事故发生负有监理责任。建议由区住建部门依法依规予以处理。

（4）王聪，江西务实建设管理有限公司富硒大米产业园项目监理员，未对现场开展特种作业的作业人员有效操作资格证件进行核验，未履行检查和巡视职责，未能及时发现并制止作业人员的违规操作行为，对事故发生负有监理责任。建议由区住建部门依法依规予以处理。

（二）对事故相关责任单位的处理建议

（1）江西中汉建设有限公司，作为施工总承包单位，安全生产主体责任落实不到位，对作业人员安全教育培训和安全技术交底工作不到位，未安排专门安全管理人员对高处作业等危险作业进行现场安全管理，对事故发生负有主要责任。建议由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定给予行政处罚。

（2）江西务实建设管理有限公司，作为监理单位，未履行审查与核验职责，对特种作业人员资质核查不到位，未履行检查和巡视职责，对现场危险作业人员未进行现场安全管理，也未及时发现并消除事故隐患，对施工现场安全监管不力，对事故负有重要责任。建议由区住建部门依法依规予以处理。

四、事故主要教训

（一）安全发展理念严重缺失，安全生产主体责任全面悬空

1.红线意识荡然无存，法治观念极度淡漠。

 江西中汉建设有限公司公然无视《安全生产法》 关于特种作业人员必须持证上岗的强制性规定，明知作业人员无证仍违法安排上岗，表明企业决策层和管理层对生命、对法律缺乏最基本的敬畏。公司将生产进度凌驾于安全之上，是典型的“重效益、轻安全”发展观错位，直接导致了从源头上埋下重大安全隐患。

2.领导责任虚化空转，安全管理层层失守。

 从公司到项目，安全生产责任体系完全断裂。项目经理“打卡式”履职，安全员排查敷衍了事，暴露出企业安全生产主体责任未层层压实，关键岗位人员职责不清晰、履职不到位。在危险作业关键时期，现场管理岗位的实质性缺位，是导致风险失控、悲剧发生的直接管理原因。

（二）风险防控体系形同虚设，制度规程与现场实践严重脱节

1.风险辨识评估能力不足，针对性防控措施缺位。

 企业对“楼板净空受限”环境下的“挤压伤害”这一特定风险辨识不全面、评估不准确，既未将其纳入重点风险进行管控，也未制定专项方案和落实关键措施（如净空测量、专人监护）。这暴露出企业安全风险分级管控制度未能有效运行，对特殊工况、非标作业的风险管控存在盲区。

2.规章制度执行流于形式，培训教育完全失效。

 公司将安全培训资料制作外包后便放任不管，安全技术交底沦为“口头形式”，导致从业人员安全意识薄弱，对岗位风险和安全操作规程一无所知。这表明企业的安全制度、操作规程并未真正嵌入作业流程，而是被束之高阁，形成了制度与实践“两张皮”的恶性循环。

（三）监理监督职责全面缺位，第三方安全防线彻底失守

1.审查核查浮于表面，源头把关严重失职。

江西务实建设管理有限公司作为监理单位，未能履行法定的审查监督职责。其工作停留在“纸面审核”，未对现场实际作业人员资质进行核验，实质上纵容了无证上岗行为。这反映出监理单位未能发挥应有的源头把关作用，使第一道外部监督防线形同虚设。

2.过程监督熟视无睹，对危险违章行为放任自流。

监理员在现场已发现多项明显违章（如未戴安全帽、身体探出护栏等），却未及时、果断地下达指令予以制止和纠正。这表明监理单位未能牢固树立责任意识，对危险作业过程的现场安全管理缺位，未能守住防止事故发生的最后一道外部屏障。

（四）现场应急处置与安全防护能力根本性缺失

 从业人员在未掌握必备安全知识和技能的情况下冒险作业，且未佩戴基本劳动防护用品（安全帽），同时对于所处的危险工况和潜在的应急流程完全不熟悉。这综合导致了当事人在风险来临时的毫无防护与应对能力，最终酿成惨剧。

五、事故防范和整改措施

事故调查组针对该起事故暴露出的问题，对相关单位提出如下整改措施建议：

（一）江西中汉建设有限公司

要深刻吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，完善安全生产管理制度和操作规程，特别是针对自行走剪刀式高空作业平台等设备的作业管理，要制定详细、严格的操作规程和安全技术交底制度，并确保所有作业人员熟悉掌握。加强对作业人员的安全教育培训，定期组织安全知识培训和应急演练，提高作业人员的安全意识和操作技能。要加强风险隐患辨识和管控，根据施工现场实际情况制定安全风险隐患辨识清单，对辨识出来的风险点要明确管控措施和明确责任人。要强化施工现场安全管理，配备足够的安全管理人员，加强对施工现场的巡查和监督，及时发现和纠正各类违规行为和安全隐患。对危险性较大的分部分项工程要严格执行专项施工方案审批制度和现场旁站监督制度，确保施工安全。

（二）江西务实监理有限公司

要完善监理工作职责和流程，明确监理人员的工作职责和权限，确保监理工作的规范化和标准化，要履行施工现场监督职责，监理人员要对施工单位的安全生产工作进行全方位、全过程的监督，特别是对施工方案的执行情况、安全措施落实情况、特种作业人员的证件、作业人员的操作行为等要进行重点监督检查审查，对发现的问题要及时记录并反馈，对现场发现违规范行为，要立即制止，对于拒不整改的要向业主方和监管部门汇报。

      九江市柴桑区新塘富硒大米产业化综合提升项目

             “9·4”一般机械伤害事故调查组