九江顺发新型建材厂“12·9”物体打击

生产安全事故调查报告

2019年12月9日清晨6时30分左右，狮子街道境内九江顺发新型建材厂成品车间吊装作业过程中发生一起物体打击的生产安全事故，致1人死亡。事故发生后，九江顺发新型建材厂采取相应措施进行了事故救援并上报到区应急管理局。区应急管理局、狮子街道办事处、狮子派出所等部门立即赶赴现场，指导事故处置和善后工作。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)等有关法律法规规定，区政府成立了由区应急管理局局长刘玉南任组长，狮子街道办事处、区应急管理局、区工信局、区公安局、区人社局、区市场监管局、区总工会等部门组成的九江顺发新型建材厂“12·9”物体打击事故调查组。调查组本着实事求是、尊重科学的原则，通过深入细致的调查和分析，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了事故责任追究的处理意见和防范措施，形成了事故调查报告。现将有关情况报告如下:

一、企业基本情况

九江顺发新型建材厂成立于2006年9月12日，法定代表人陈张法，企业类型为普通合伙企业，统一社会信用代码91360421MA3665PA5N，注册地址江西省九江市柴桑区狮子街道牌楼村，营业执照期限为2006年9月12日至长期。经营范围为建筑用水泥制品，新型建材，多孔砖制造、销售(页岩开采除外，仅限购买原材料生产)，主要产品原为红砖。2017年9月停产，经柴桑区工信局(原工信委)批准，转型为生产页岩矩形空心砖和标准砖。生产规模为每年3000万块页岩砖。企业共有员工38人，其中管理人员4人。2018年2月该企业委托江西文博安全技术有限公司编制了《九江顺发新型建材厂3000万/年页岩砖生产线项目安全现状评估报告》并进行了专家评审。涉事设备为桁架卸砖装车设备(以下简称抱砖机)由湖北襄阳誉德自动化机械有限公司生产，2019年4月该设备安装调试完成，6月底开始运行使用。

二、事故发生经过及有关情况

(一)事发经过

2019年12月9日清晨6时30分左右，九江顺发新型建材厂成品砖装车车间。装卸工肖昌会(当事人)、丁国才、张陪芬、姚有银四人一起在车间2号线进行吊装装砖作业。肖昌会与丁国才为一组(丁国才手持抱砖机遥控，肖昌会负责码砖)，张陪芬与姚有银为一组。当时正值换组交接时间，在丁国才将遥控器交到姚有银手中时，肖昌会刚好在还未完全归位的抱砖机底下搬砖作业。此时，抱砖机抱砖夹板(铁质钢板，约0.5吨重)脱落，砸在肖昌会身上致其当场死亡。

(二)事故救援及善后处置情况

事故发生后，企业主要负责人郑新武接到在事故现场负责销售的郑礼航电话说厂里出了事故，立即赶到事发地点并拨打了120急救电话。120急救人员7时30分左右来到现场，在医务人员判断当事人已经死亡后，拨打了110报案，并向属地单位狮子街道办事处报告了情况。期间企业合伙人苏有木向区应急管理局进行了口头报告。8时20分左右，应急管理局相关人员到达现场了解事故发生情况，并立即召集该厂管理人员召开紧急会议，责令企业立即全面停止生产，妥善处置善后事宜。12月11日，当事人家属与厂方多次协商后达成赔偿意见，签订了调解协议书。

(三)相关人员基本情况

1.肖昌会，成品砖装卸工人，女，汉族，四川省兴文县人，身份证号码:512534******6822，负责成品砖装车。

2.杨付平，劳务承包方带班负责人，男，汉族，四川省兴文县人，身份证号码:512534******6618，负责成品车间的现场管理，未取得安全管理人员培训考核合格证。

3.杨先尧，劳务承包负责人，男，汉族，四川省兴文县人，身份证号码512534******6610。2019年8月与九江顺发新型建材厂签订劳务承包合同，负责企业的窑炉看火、设备检修、铲车叉车装载以及原料打粉、机房制砖、砖坯进窑、成品打包上车等，未取得安全管理人员培训考核合格证。

4.郑新武，企业主要负责人，男，汉族，福建省福州市长乐区人，身份证号码350126******3911，担任九江顺发新型建材厂厂长，也是主要投资者(个人股份50%)，负责该厂全面工作，未取得主要负责人培训考核合格证。

5.林新茂，企业副总，男，汉族，福建省福州市长乐区人，身份证号码350126******4476，主要负责企业生产和安全管理工作。具体职责是安排各车间生产任务，管理各车间生产安全，个人股份10%，未取得安全管理人员培训考核合格证。

三、事故性质

经事故调查组调查分析，九江顺发新型建材厂“12·9”物体打击事故是一起一般生产安全责任事故。

四、事故原因

(一)直接原因

1.死者肖昌会安全意识淡薄，对本岗位存在的危险因素认识不足，未佩戴安全防护用品，违反操作规程在抱砖机还未归位时抢工时冒险作业，是造成此次事故发生的直接原因。

2.九江顺发新型建材厂对涉事设备未进行正常检修和维护，致使抱砖机螺帽在长时间运转过程中逐渐松动，留下随时脱落的重大安全隐患，是造成此次事故发生的另一直接原因。

(二)间接原因

1.安全生产责任制落实不到位。企业未按照规定设立安全管理机构，未配置专职安全员，兼职安全管理人员履职不到位，现场监督管理松散。各类人员的安全生产责任制和操作规程虽有制定但未认真落实，对员工的日常违规作业行为缺乏有效监管。

2.安全教育培训不到位。九江顺发新型建材厂主要负责人郑新武、分管生产安全副总林新茂以及现场管理人员杨付平、袁跃富等人均未按照《生产经营单位安全培训规定》要求参加安全培训，不具备与所从事的生产经营活动相适应的安全生产知识和管理能力;抱砖机遥控操作工丁国才和装卸工肖昌会等一线员工也未进行岗前安全教育培训，致使他们对岗位安全风险辨识不足，安全防范技能缺乏，安全意识淡薄。

3.安全操作规程和设备检修保养制度缺失。九江顺发新型建材厂未制定起重索具和吊具安全操作规程，对设备设施检修维护也未制定相应制度，造成各岗位员工无章可循，设备检维修形同虚设。

4.安全管理不到位。企业现场安全管理混乱，现场安全管理人员未认真履职尽责，对现场作业人员未能实施有效的监督检查，对从业人员的习惯性违章操作视而不见。

五、责任认定和处理建议 

(一)事故发生单位的责任及处理建议

九江顺发新型建材厂未严格落实企业安全生产主体责任;未建立、健全安全操作规程;安全生产教育培训不到位;未落实设备检维修制度致使涉事设备存在重大安全隐患导致“12·9”事故的发生，是事故责任主体单位，建议由九江市柴桑区应急管理局依照相关规定要求责令企业进行停产整顿并按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)款的规定予以处罚。

(二)事故责任人的责任及处理建议

1.肖昌会，成品砖装卸工人，安全意识淡薄，未佩戴劳保用品，违反操作规程冒险作业，是本次事故的直接责任人，鉴于其在事故中死亡，不予追究责任。

2.郑新武，九江顺发新型建材厂的主要负责人，主要投资人，应对该单位安全生产工作全面负责。但是他却未能有效地履行安全生产工作职责，导致企业未建立健全和落实安全生产责任制，安全生产规章制度形同虚设，安全教育培训未有效实施，企业现场安全管理混乱，督促检查安全生产工作不力，未及时消除设备安全隐患，对事故的发生负有主要领导责任，建议由企业股东大会调整其主要负责人职位并由柴桑区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)款的规定予以处罚。 

3.林新茂，九江顺发新型建材厂分管生产和安全副总，实际投资人。未能有效地履行安全生产工作职责;未有效的组织开展安全隐患排查治理工作，导致作业现场的安全管理不到位，操作规程、制度不落实，设备检修维护不落实;未认真组织员工开展有针对性的安全生产教育和培训，致使带班组长和一线员工安全意识淡薄，对事故的发生负有直接领导责任，建议由九江市柴桑区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)款的规定予以处罚。

4.杨先尧，劳务承包负责人。未能有效地履行承包合同相关管理职责且长期不到生产现场进行监督管理，任由其他两位不懂安全管理的带班组长进行现场管理，对事故的发生负有监督管理责任，建议由九江顺发新型建材厂及时终止劳务合同并按照企业内部规定予以处理。

5.杨付平，劳务承包方带班负责人。作为现场管理工作的直接责任人，未能有效地履行安全生产管理职责，对抱砖机运作风险辨识不清，对现场装卸工人习惯性违章作业视而不见，对事故发生负有管理责任，建议由九江顺发新型建材厂和劳务承包方按照企业内部规定予以处理。

(三)属地监管责任及处理建议

属地单位狮子街道办事处对事故发生负有属地监管责任，建议狮子街道办向区安委会写出书面检查。

六、事故防范和整改措施的建议

九江顺发新型建材厂要认真吸取“12•9”生产安全事故教训，切实履行企业主体责任，加强安全生产管理工作，开展经常性的安全隐患排查治理，杜绝类似事故的再次发生。 

(一)抓好预防事故警示教育

要针对“12·9”生产安全事故召开专题会议，认真分析事故原因，从导致事故发生的各个因素深刻反思，严查不安全隐患和管理漏洞，切实做好规范管理，坚决遏制类似事故的再次发生。

(二)抓好职工安全教育培训

要进一步提高企业员工特别是新进员工、一线员工安全意识，切实加强员工安全教育培训，提高员工自我防范能力，同时严格落实主要负责人、安全管理人员和特种作业人员培训考核取证工作。

(三)抓好企业主体责任落实

要进一步落实企业安全生产主体责任，层层落实安全生产责任，加大隐患自查排查和整改力度，消除安全管理盲区，切实做到安全监管不留死角。