九江市柴桑区九颂·珑园“8·26”物体打击生产安全事故调查报告

2020年8月26日14时左右，九江市柴桑区九颂·珑园项目建筑工地发生一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失约人民币120万元。依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号，下同）等有关法律法规，柴桑区人民政府成立了以区安委会办公室主任、区应急管理局局长刘玉南任组长，区应急管理局、区公安局、区总工会、区住建局、区人社局等部门及沙河街道办组成的九江市柴桑区“8·26”物体打击生产安全事故调查组（以下简称“事故调查组”），负责开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和技术论证等方式，查明了事故发生的经过、直接原因、间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人和责任单位的处理建议。同时针对事故原因及暴露岀的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故项目情况

1．工程项目：九颂·珑园项目位于柴桑区柴桑南路以东、冷水东路以西。项目共有9栋住宅楼，工程内容为基础工程、土建工程、安装工程、防水工程、装修工程、消防、弱电、强电等施工图纸范围内工程内容。目前1#楼完成主体22层（共27层）、2#楼完成主体工程（共27层）、3#楼完成主体工程（共27层）及外墙工程待验收、5#楼完成主体工程（共26层）、6#楼完成主体16层（共26层）、7#楼完成主体26层（共32层）、8#楼正在地下室施工（共24层）、9#楼土方施工（共12层）、10#楼土方施工（共26层）。

2．事故发生地基本情况：发生事故的地点位九颂·珑园6#楼，该楼完成16层主体工程，2020年8月25日，对16层墙柱17层梁板模板、水电预埋、钢筋隐蔽工程验收，26日开始对16层墙柱17层梁板进行混凝土浇筑施工，事故发生在浇筑施工作业中。

（二）涉事单位情况

1．建设方：九江市鑫达房地产开发有限公司，注册地为九江市柴桑区柴桑南路东侧冷水路16号，法定代表人王刚 。2019年3月18日取得了由九江市柴桑区住房和城乡建设局核发的《建筑工程施工许可证》（工程名称：九颂珑园2#、3#、5#、地下室）；2019年7月5日取得了由九江市柴桑区住房和城乡建设局核发的《建筑工程施工许可证》（工程名称：九颂·珑园1#、6#、7#楼）；2020年7月14日取得了由九江市柴桑区住房和城乡建设局核发的《建筑工程施工许可证》（工程名称：九颂·珑园8#、9#、10#楼）；2019年2月20日与江西省洪铄建设有限公司签订建设工程施工合同，工程内容为（1#楼、6#楼、7#楼）施工图纸内土建、水电安装等全部工作范围，发包人代表为项目副总经理艾俭。

2．施工方：江西省洪铄建设有限公司（以下简称洪铄公司），注册地为江西省南昌市南昌县幽兰镇北大街26号，成立于2013年5月3日，公司为有限责任公司，经营范围为房屋建筑工程、公路工程、市政工程、园林工程、室内外装饰工程、机电安装工程、环保工程、防腐保温工程、钢结构工程、管道工程、土石方工程。2019年2月20日与九江市鑫达房地产开发有限公司签订九颂·珑园项目建设工程施工合同，工程内容为（1#楼、6#楼、7#楼）施工图纸内土建、水电安装等全部工作范围，项目经理李芳。

3．监理方：九江务实建设监理有限公司（以下简称务实监理公司），注册地为九江市柴桑区庐山南路126号，成立于2004年11月30日，法定代表人韩海秀，该公司具有房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级资质，2018年9月28日与九江市鑫达房地产开发有限公司签订九颂·珑园项目建设工程监理合同，项目总监理工程师孙军。

二、事故发生相关情况 

（一）事故发生经过

2020年8月25日，九颂·珑园项目6#楼16层墙柱17层梁板模板、水电预埋、钢筋隐蔽工程验收，准备进入下一道工序即16层墙柱17层梁板混凝土浇筑，由于搅拌站未能及时提供混凝土料，浇筑施工推迟到26日。8月26日上午脚手架班长何立胜安排架子工汪忠国和徐明华对17层外墙脚手架加设剪刀撑，中午11时30左右未完工将余下的钢管放在17层底板钢筋网板面上下楼吃午饭，准备下午14时30分上班时继续施工。13时许混凝土施工班班长张迪武和作业人员韦传松、韦志明、祝永军到17层底板进行浇筑准备工作，13时18分41秒，张迪武做好泵管布设工作，13时18分55秒，张迪武发现浇注作业板面北侧有两根钢管斜靠在外墙脚手架上，13时19分08秒，张迪武开始将两根钢管移到西侧浇筑工作面与脚手架之间间隙处，钢管朝向为南北向，一头靠在北侧脚手架纵杆上、一头靠在西侧脚手架横杆上，钢管北头与南头高差约1步距，13时19分38秒，张迪武发现其中一根不稳固，就把该根钢管南头斜插到浇筑工作面与脚手架之间间隙，13时19分58秒，张迪武将斜插的钢管又往下插了一下，此时，该钢管约成45度角斜靠在于工作面同一水平面的横杆上，杆头露出工作面约2米（钢管长5米），13时50分便开始浇筑作业，张迪武抱管打混凝土、韦志明辅助，浇筑顺序由北面外侧向西面外侧进行，14时10分完成第一车混凝土浇筑。休息10分钟后，14时20分开始打第二车混凝土，14时28分28秒，监控显示张迪武双手撑住泵管在楼面西面自北向南打混凝土时，由于混凝土料流落底板冲力导致斜插的钢管开始抖动，14时28分41秒，钢管滑落。期间，14时27分，外墙脚手架负责人李水明在6#楼地面安排工人继续去17层完成剪刀撑搭设工作后，李水明就走出安全通道离墙体脚手架外侧约3米、无防护棚的位置朝位于西侧的7#楼走去，刚刚走出安全通道约3米距离，就被上面滑落的钢管击中头部左侧。

（二）事故救援及善后处置情况

李水明被击中倒地后，在附近的钢筋工长李绍江立即赶到现场发现李水明头部流血，就连忙打电话项目现场负责人王保明。王保明立即赶往现场将李水明抱起，同时安排人员拨打急救电话120和110报警电话，14时37分救护车将伤者送至柴桑区人民医院抢救，由于伤势较重于15时35分转至八里湖一医院，当日17时左右李水明经抢救无效宣布死亡。随后王保明立即安排人员通知死者家属。9月1日，经双方协商后达成一致，确定了赔偿金额。

（三）人员伤亡情况

李水明，男，54岁，四川省眉山市人，洪铄公司脚手架施工管理人员，2020年3月9日进入九颂·珑园项目部，伤亡情况：死亡。

三、事故发生的原因和事故性质 

（一）直接原因

浇筑作业班长张迪武在17层底板楼面清理作业中，未将钢管放置稳固，浇筑作业时冲击力振动使钢管滑落，由于没有挂安全平网，导致钢管直接掉到地面将正在下面行走的李水明击中，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1．现场管理不到位。一是施工单位在安排人员进行浇筑作业时，存在与同一作业区域外墙脚手架搭设交叉作业行为，导致浇筑作业面板上存在散落的钢管未及时清理；二是浇筑作业中泥工负责人未在现场进行管理和技术指导，导致作业人员在清理作业面上钢管时随意放置存在随时滑落的风险未能发现；三是外墙脚手架搭设作业人员无登高架设作业证从事高处脚手架搭设作业；四是监理人员发现浇筑作业前作业面放有影响浇注作业的钢管但未及时督促清理到位。

2．安全防护不到位。施工单位在完成外墙脚手架搭设后，未按照《建筑施工安全检查标准》（JGJ59—2011）“3.3.4架体作业层脚手板下应用安全平网双层兜底，以下每隔10m 应用安全平网封闭”的规定要求安装安全平网封闭，导致滑落的钢管直接滑落地面。

3．风险意识不强。脚手架搭设工人将未完工的钢管材料随意放置，未辨识到受混凝土浇筑的影响存在钢管滑落的风险；混凝土施工人员清场时将影响施工的钢管随意放置，未辨识到受混凝土浇筑的影响存在钢管滑落的风险；作为管理人员，李水明交代完工作任务后在安全通道外行走，未辨识到上面有施工作业存在物料滑落至物体打击伤害的风险。

4．教育培训不到位。施工单位项目部组织的从业人员安全教育培训针对性不强（各工种三级教育内容一致、考核内容一致）；对施工现场人员年度培训考核流于形式、涉嫌造假（多份试卷为同一人笔迹作答、试卷名字非本人笔迹）；对实际施工人员安全技术交底未全覆盖（8月21日安全技术交底表中未见张迪武接受交底签字）。

5．管理人员缺位。施工单位项目部经理未按照规定要求（建筑工程施工合同约定，关于项目经理每月在施工现场的时间要求：每月到岗时间不得少于10天）深入施工现场从事安全管理工作；对自身安全生产职责不清楚、对建设项目基本情况不清楚、对项目施工进度情况不清楚，对现场负责人开展安全管理工作情况只是部署未掌握落实情况；浇注施工作业现场未有安全管理人员现场管理（混凝土施工负责人张光明交代完工作后到地面开洒水车进行地面洒水作业）；监理人员浇筑作业期间未旁站监理。

6．洪铄公司主体责任落实不到位。项目部主要负责人及管理人员履职履责不到位且经常缺岗；实际现场负责人不具备安全管理资格从事安全管理工作；施工作业现场安全管理不到位，材料随意放置未纠正；安全隐患排查不到位，未排查出相互影响作业行为；安全防护不到位，安全平网未及时安装，多处临边防护不到位；安全教育培训未全覆盖且流于形式；特种作业人员持证上岗把关不严等。

（三）事故性质

事故调查组通过调查取证和分析,认定该起事故是一起一般安全生产责任事故。

四、事故责任分析及处理建议 

（一）对有关责任人员的处理建议

1．张迪武，男，1963年出生，四川南部县人，九颂·珑园项目部混凝土作业班长兼混凝土浇注作业人员。其安全意识淡薄，浇筑作业前清理作业板面现场时，将钢管材料随意放置，导致在浇注作业中将钢管振动滑落，对事故发生负有直接责任。建议洪铄公司按照内部管理规定予以处理，处理结果报区住房和城乡建设局和区应急管理局。

2．何立胜，男，1971年出生，重庆市酉阳县人，九颂·珑园项目部脚手架作业班长。外墙脚手架作业后，未安排和监督作业人员将未完工的钢管材料规范放置，且在下道工序即浇注作业前未做到材料清场，对事故的发生负有一定的责任，建议洪铄公司按照内部管理规定予以处理，处理结果报区住房和城乡建设局和区应急管理局。

3．张光明，男，1974年出生，四川省广元市人，九颂·珑园项目部泥工作业班长。浇注作业前工人清场时钢管随意放置的隐患未能及时发现和指正，浇筑作业时未在现场进行监督管理和技术指导，对班组员工安全教育没有进行考核就安排作业，对事故的发生负有直接管理责任，建议洪铄公司按照内部管理规定予以处理，处理结果报区住房和城乡建设局和区应急管理局。

4．李水明，男，1966年出生，四川省南部县人，九颂·珑园项目部脚手架作业施工负责人。对脚手架施工现场中存在的随意放置钢管材料等安全隐患排查整治不到位，自身安全意识不强，未按照公司安全管理规定在6#楼北侧地面抄近道在安全通道外经过导致被滑落的钢管击中，对事故的发生负有管理责任和直接责任。鉴于其死亡，建议不予追究责任。

5．魏伟，男，1969年出生，四川省仁寿县人，九颂·珑园项目部安全员，未严格履行安全管理人员职责，对员工安全教育和技术交底不到位，对于高处作业等特种作业人员持证上岗把关不严，现场安全隐患排查不到位，对事故负有一定的责任，建议洪铄公司按照内部管理规定予以处理，处理结果报区住房和城乡建设局和区应急管理局。

6．张伍，男，1989年出生，九江市浔阳区人，务实监理公司九颂·珑园项目部监理员，未严格履行监理人员工作职责，在浇筑作业前发现作业面放有影响浇注作业的钢管但未及时跟踪督促清理到位，在浇注作业中未一直坚守岗位履行旁站监理工作职责，对事故发生负有监理责任。建议务实监理公司按照内部管理规定予以处理，处理结果报区住房和城乡建设局和区应急管理局。

7．孙军，男，1972年出生，九江市浔阳区人，务实监理公司九颂·珑园项目部项目总监理工程师，未严格履行项目总监理工程师工作职责，对于施工单位项目经理经常缺岗、现场负责人不具备安全管理资格从事安全管理工作、施工作业现场安全管理不到位、安全隐患排查不到位、安全防护不到位、安全教育培训未全覆盖且流于形式、特种作业人员无证上岗等问题失察或放任不管，对事故发生负有监理责任。建议务实监理公司按照内部管理规定予以处理，处理结果报区住房和城乡建设局和区应急管理局。

8．王保明，男，1965年出生，四川省南部县人，九颂·珑园项目部现场负责人。未严格履行现场负责人安全生产职责，对施工作业现场安全管理不到位、项目工地安全隐患排查不到位、安全平网未及时安装、安全教育培训未全覆盖且流于形式、特种作业人员无证上岗等问题失察或放任不管，对事故发生负有领导责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对其给予行政处罚。

9．李芳，女，1984年出生，江西省抚州市人，九颂·珑园项目部经理。对项目基本情况不熟悉、对自身安全生产职责不清楚、对项目部安全生产情况不了解，未严格履行项目负责人安全生产职责，对事故发生负有主要领导责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对其给予行政处罚。建议由区住房和城乡建设局按照相关规定对其予以处理 并将处理结果抄送区应急管理局。

（二）对责任单位的处理建议

1．务实监理公司，作为项目监理单位，未认真履行监理职责，对施工单位项目经理履职履责不到位且经常缺岗、现场负责人不具备安全管理资格、施工现场安全管理不到位、安全隐患排查不到位、安全防护不到位、安全教育培训未全覆盖且流于形式、特种作业人员无证上岗等问题失察。建议由区住房和城乡建设局依据相关规定对该公司予以处理，处理结果抄送区应急管理局。

2．洪铄公司作为施工单位，未依法履行安全生产主体责任，对九颂·珑园项目部安全监督管理不到位：项目部主要负责人及管理人员履职履责不到位且经常缺岗；实际现场负责人不具备安全管理资格从事安全管理工作；施工作业现场安全管理不到位，材料随意放置未纠正；安全隐患排查不到位，未排查出相互影响作业行为；安全防护不到位，安全平网未及时安装，多处临边防护不到位；安全教育培训未全覆盖且流于形式；特种作业人员持证上岗把关不严等。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项规定对其给予行政处罚。建议由区住房和城乡建设局依据相关规定对该公司予以处理，处理结果抄送区应急管理局。

五、事故防范和整改措施 

事故调查组针对该起事故暴露出的问题，对相关单位提出如下整改建议措施：

（一）提高安全责任意识

要严格遵守安全生产有关法律法规，落实企业安全生产主体责任。建设单位应要严查现场管理组织架构及人员到岗履职情况；监理单位应配备足够的现场监理人员，全面把控现场施工安全情况；施工单位要进一步建立健全安全生产责任制，提高各岗位人员的责任意识，确保安全责任落到实处。

（二）规范安全教育培训

要按照规定对作业人员进行安全教育培训，建立健全从业人员安全培训档案，不能流于形式、走过场、更不能造假，要针对不同工种、不同文化层次的从业人员，采取多种方式、方法进行安全培训，切实提高其安全意识及辨识危险因素的能力，促使其自觉养成严格执行安全管理规章制度和安全操作规程的良好习惯。

（三）强化施工现场监督

要加强施工现场安全监督管理，全面制定好各类作业场所专项作业方案，做好安全技术交底，并明确各级负责人必须到作业现场进行监督，严格审查施工项目安全管理人员和特种作业人员资质，对未取得资质的人员一律不得聘用，确保建筑施工安全。