九江市柴桑区九江威亚轩海绵制品有限公司“4·5”生产安全事故调查报告

2025年4月5日，九江市柴桑区赤湖工业园九江威亚轩海绵制品有限公司发生一起高处坠落致一人死亡的生产安全事故，直接经济损失约人民币100万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，柴桑区人民政府成立了由区应急管理局、区总工会、区公安局、区住建局、区人社局等部门及沙城工业园区管委会相关人员组成的九江市柴桑区九江威亚轩海绵制品有限公司“4·5”生产安全事故调查组（以下简称“事故调查组”），负责开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人和责任单位的处理建议，同时针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）企业基本概况

九江威亚轩海绵制品有限公司（以下简称“威亚轩公司”）2014年4月23日成立，注册地点为江西省九江市柴桑区赤湖工业园，统一社会信用代码为91360421098989209W，法定代表人陈克伟，经营范围：海绵制品、海绵复合制品、海绵原料的生产及销售。该公司自2024年7月1日起因市场和生产经营等原因全面停产，仅在2025年2月初开工运行设备一天又继续全面停产。

（二）企业组织架构情况

威亚轩公司成立了安全生产领导小组，由公司法定代表人陈克伟任组长，陈春霞任副组长。

（三）施工情况

因威亚轩公司办公楼年久失修，造成三楼楼顶漏水需要修缮。2025年4月1日威亚轩公司法定代表人陈克伟请无资质自然人周国圣联系人员对办公楼三楼楼顶进行修缮并加盖简易棚（口头约定未签订书面协议），周国圣联系到张远江、柯美铝、柯于华、柯美字等四人于2025年4月5日来到威亚轩公司，进行划线、接电准备工作，后在吊运材料过程中张远江从楼顶意外坠落死亡。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过

2025年4月5日7时30分，周国圣、张远江、柯美铝、柯于华、柯美字等五人来到威亚轩公司进行屋顶修缮并加盖简易棚的划线和接电等准备工作。9时左右材料和吊机到达后，周国圣和柯美字在地面收料和挂绳辅助吊运。张远江、柯于华、柯美铝在三楼楼顶码放材料（三人当时均未佩戴安全帽和未系安全带），10时左右在第四捆材料吊运完成后，张远江沿楼顶女儿墙（高约20厘米、宽约10厘米）行走时不慎从三楼坠落至地面（高度约9米）。

（二）事故救援情况

在发现张远江坠落后，周国圣立即拨打急救120电话，120救护车要1个小时才能到达现场，周国圣几人就自行驾车把张远江送往医院，10时51分在瑞昌市中医院入院，入院后完善相关检查，通知病危送入手术室。14时由手术室转入重症监护室，14时35分突发心脏骤停，15时07分张远江抢救无效死亡。

（三）人员伤亡情况

张远江，男，52岁，瑞昌市乐园乡人。伤亡情况：死亡。

（四）善后处置情况

事故发生后，威亚轩公司积极主动与死者家属协商善后事宜，2025年4月6日经双方协商达成赔偿协议，死者家属对善后处理无异议。

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，核定事故造成的直接经济损失约为100万元。

三、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

张远江在未采取有效的安全防护措施的情况下沿楼顶临边行走坠落，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1．安全生产规章制度不健全。公司未建立有效的安全管理制度对外委作业人员进行及时的安全监管。

2．安全教育培训不规范。公司未对作业人员进行安全生产教育培训，也未向作业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

3.  作业现场安全管理不到位。未落实作业现场安全防护措施，未安排安全管理人员对作业现场进行安全管理。

（三）事故性质

事故调查组通过调查取证和分析，认定该起事故是一起高处坠落的一般生产安全责任事故。

四、事故责任分析及处理建议

（一）对个人有关责任人员的处理建议

1．张远江，自身安全意识不强，在未采取有效的安全防护措施的情况下沿楼顶临边行走坠落，对事故的发生负有直接责任。鉴于其死亡，建议不予追究责任。

2．陈克伟，威亚轩公司法定代表人，未认真履行企业主要负责人安全生产工作职责，未建立健全公司安全生产规章制度，未对作业人员进行安全教育和安全技术交底，未安排安全管理人员对高处作业现场进行安全管理。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定予以相应行政处罚。

（二）对相关责任单位的处理建议

威亚轩公司落实安全生产管理主体责任不到位，安全生产管理制度不健全，对作业人员的安全教育培训不规范，作业现场安全管理不到位，导致事故发生，是事故责任主体单位，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定予以行政处罚。

五、事故防范和整改措施

事故调查组针对该起事故暴露出的问题，对相关单位提出如下整改措施建议：

（一）强化安全责任意识。要严格落实安全生产主体责任，企业主要负责人是第一责任人，要组织建立完善本单位安全生产规章制度，并督促安全生产规章制度有效落实。

（二）规范安全教育培训。要完善安全生产教育培训，按照规定针对不同工种、不同文化层次的从业人员，采取多种方式、方法进行安全培训，切实增强其安全意识及辨识危险因素的能力，促使其自觉养成严格执行安全管理规章制度和安全操作规程的良好习惯。

（三）强化施工现场监管。要加强施工现场安全监督管理，做好现场安全防护措施，安全管理人员必须到作业现场进行监督，做到不缺岗、不脱岗、不空岗。

         九江市柴桑区九江威亚轩海绵制品有限公司

“4·5”生产安全事故调查组