2025年，在区委、区政府的坚强领导和区委全面依法治区委员会的有力指导下，我局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大和二十届二中、三中、四中全会精神和习近平总书记考察江西重要讲话精神，紧紧围绕全区中心工作和医疗保障重点任务，扎实推进法治政府建设，依法履行医保基金监管职责，持续深化法治宣传教育，为建设更高水平的法治柴桑、幸福柴桑贡献了医保力量。现将我局2025年度法治政府建设工作情况及2026年度工作安排报告如下。

一、2025年度法治政府建设主要工作及成效

（一）持续深化习近平法治思想学习贯彻。坚持将学习贯彻习近平法治思想作为首要政治任务，与学习贯彻习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示批示精神紧密结合。通过党组理论学习中心组学习、党组（扩大）会议、专题培训、政治轮训等多种形式，组织全局干部职工深入学习习近平法治思想的核心要义和实践要求。全年组织开展习近平法治思想及相关法律法规集中学习5次，结合党纪学习教育，将《中国共产党纪律处分条例》等党内法规纳入学习计划。组织开展医保基金监管领域《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》等专项培训3场，覆盖全体执法人员及经办人员，有效提升了干部队伍的法治素养和依法行政能力。

（二）不断完善依法行政制度体系。

1.强化组织领导。调整充实局法治政府建设（依法行政）工作领导小组，由主要负责同志任组长，定期研究部署法治建设工作，统筹协调解决执法过程中的重点难点问题，确保各项工作依法有序推进。

2.提升执法队伍专业化水平。持续加强行政执法资格管理，组织全局执法人员参加江西省行政执法资格在线考试系统学习，人均完成学时要求，并通过年度在线考试。全局持证执法人员10名，从事执法工作的编制人员持证率保持100%。积极参加区司法局及上级部门组织的各类执法业务培训。

3.发挥法律顾问作用。充分发挥外聘法律顾问在重大行政决策、规范性文件制定、合同审查、复杂案件处理等方面的参谋助手作用，全年提供法律咨询意见25余次，参与重大决策论证5次，有效防范了法律风险，确保了行政行为的合法性。

4.严格规范执法程序。全面落实行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核“三项制度”。严格执行执法人员持证上岗、亮证执法规定，执法过程中注重普法释法，落实“谁执法谁普法”责任制。

（三）创新开展法治宣传教育工作。

1.精心组织集中宣传月活动。围绕“基金监管同参与守好群众‘救命钱’”主题，成功举办2025年医保基金监管集中宣传月活动。综合利用政府网站、微信公众号、户外电子屏、宣传栏等线上线下平台，发布政策解读、典型案例、动漫视频等宣传材料，营造浓厚氛围。

2.推进宣传“五进”走深走实。组织执法人员深入经办机构、定点医药机构、乡镇（街道）、村（社区）、企业，开展面对面、互动式普法宣讲20余场次，重点讲解《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，受众超过5000人次。

3.拓宽社会监督渠道。完善并公开权责清单，动态调整行政权力运行流程图。持续落实举报奖励制度，优化投诉举报处理流程，通过多平台公布举报电话、邮箱。续聘社会监督员，发挥社会力量监督作用。

（四）切实履行基金监管法定职责。

1.保持打击欺诈骗保高压态势。综合运用日常巡查、专项检查、飞行检查、交叉检查等多种方式，强化基金监管。一是对全区定点医药机构实现现场检查全覆盖，其中对部分二级医院、乡镇卫生院、村卫生室及零售药店进行了重点稽核。共查处违规金额224.74万元，行政处罚398.32万元；二是开展专项核查，针对药品限支付疗程、低标住院、口腔科违规结算门诊慢特病费用、死亡人员违规享受医保待遇等多个疑似问题开展了专项核查，共查处追回违规使用医保基金45.88万元。

2.提升智能监控效能。依托医保信息平台，加强大数据分析应用，对诊疗行为进行实时动态监控和智能审核，实现事前提醒、事中预警、事后审核全流程监管。通过门诊慢性病智能拦截违规费用30.93万元，意外伤害拒赔104.66万元。

3.推进部门协同监管。一是向区纪委监委移交了问题线索17件，涉及3家二级医疗机构，4家乡镇卫生院，5家村卫生室和1名公务人员，问题涉及过度诊疗、串换项目违规收费、在药品集采中采非不采中等；二是向区公安局移交了问题线索4件，均为参保人故意隐瞒在意外伤中存在第三方责任而骗取医保报销案；三是向区卫健委移交问题线索40件，主要为过度诊疗、重复收费、无资质开展诊疗等问题。

（五）持续优化医保政务服务。

1.深化经办服务标准化建设。全面落实医保经办政务服务事项清单和操作规范，推动全区医保经办服务标准化、规范化。加强对乡镇（街道）、村（社区）医保服务点的业务指导和培训，提升基层服务能力。

2.提升“互联网+医保”服务水平。大力推广医保业务“网上办”“掌上办”，优化异地就医备案、家庭共济等高频服务事项线上办理流程。2025年，线上办理业务量占比显著提升。

3.加强医保行风建设。持续开展窗口服务提升行动，落实“好差评”制度，推行延时错时服务。局医保服务窗口多次获评区政务服务中心“文明窗口”，群众满意度持续提升。

二、存在的主要问题

（一）基金监管能力仍需加强。面对骗保手段日趋隐蔽化、专业化的挑战，现有监管队伍在医学、药学、法律、财务、信息技术等方面的复合型专业人才依然紧缺，监管的精准性和穿透力有待进一步提高。

（二）法治宣传实效有待提高。医保政策法规专业性强、调整变化快，宣传方式方法的创新性和吸引力有待增强，针对不同群体的精准普法需进一步加强，部分群众对医保政策的理解仍不够深入透彻。

（三）执法保障力度尚需提升。执法装备、技术手段等保障条件与繁重的监管任务相比仍显不足。跨部门数据共享、联合惩戒机制有待进一步畅通。

三、下一步工作打算

2026年，我局将坚持以习近平法治思想为根本遵循，紧紧围绕区委全面依法治区委员会部署要求，聚焦主责主业，重点抓好以下工作：

（一）在学思践悟习近平法治思想上再深化。将学习贯彻习近平法治思想与贯彻落实党的二十大精神及后续中央全会精神紧密结合，纳入干部教育培训必修课。持续加强对《宪法》《民法典》及医疗保障领域法律法规的学习，提升全局干部职工运用法治思维和法治方式深化改革、推动发展、化解矛盾、维护稳定的能力。

（二）在提升行政执法规范化水平上再发力。严格落实行政执法“三项制度”，进一步规范执法文书、执法流程。加强行政执法案例指导和以案释法工作。组织执法人员参加法律知识更新培训和业务技能比武。完善法律顾问参与重大执法决策、案件咨询论证的工作机制。

（三）在增强法治宣传教育针对性和实效性上再创新。制定实施年度普法计划。利用“4月基金监管集中宣传月”“12·4”国家宪法日等重要节点，开展形式多样、内容丰富的普法活动。探索运用短视频、直播等新媒体普法形式。加强对定点医药机构从业人员、参保单位经办人等重点群体的靶向普法。

（四）在健全医保基金监管长效机制上再突破。继续保持打击欺诈骗保高压态势，深入开展专项治理。加强智能监控系统应用和模型优化。积极引入第三方力量参与基金监管。进一步完善与公安、卫健、市场监管等部门的线索移交、联合查处、信息共享机制，推动构建全方位、立体化的基金安全防线。

（五）在优化法治化营商环境和政务服务上再优化。持续推进“放管服”改革，简化优化医保经办服务流程。加强对医保协议管理机构的法治指导和合规培训。依法保障各类市场主体和参保群众的合法权益，持续打造“满意医保”服务品牌。