九江市柴桑区九江东盛机械制造有限公司“12·25”生产安全事故调查报告

2024年12月25日，位于九江市柴桑区沙城工业园区的九江东盛机械制造有限公司发生一起物体打击致一人死亡的生产安全事故，直接经济损失约人民币128万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，柴桑区人民政府成立了以区应急管理局局长刘玉南任组长，区应急管理局、区总工会、区公安局、区工信局、区人社局等部门及沙城工业园区管委会相关人员组成的九江市柴桑区九江东盛机械制造有限公司“12·25”生产安全事故调查组（以下简称“事故调查组”），负责开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人和责任单位的处理建议，同时针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）企业基本概况

九江东盛机械制造有限公司（以下简称“东盛机械”）2010年5月14日成立，注册地点为江西省九江市柴桑区沙城工业园，统一社会信用代码为91360421553547954B，法定代表人殷秀艺，经营范围：制药机械、化工、环保机械制造，其他通用设备制造、加工，压力容器设计、压力容器制造（含安装、维修、改造）及销售。管道设计、安装。

（二）企业组织架构情况

东盛机械成立了安全生产领导小组，由公司法定代表人殷秀艺任组长，公司副总经理殷振华任副组长，邹建云、黄勇兵、吕敦建、董小琴、田淑青为领导小组成员，屠述宝、邹建云为公司安全员。

（三）事故车间及工艺情况

事故车间为半管卷制车间，车间有1套设备，设备名称为半管型弯机。半管型弯机工作原理：半管弯曲机共有3个轮组，每组1个轮，每个轮都可以自转，下面的3个轮组都是主动轮。其中同一边的两个轮组功能结构相同，仅凹轮大小有些差异，入料端大些，出料端小些，另一边的一个轮组为凸轮，凸凹轮半径的大小决定了半管管径的大小。钢卷进入调整好的凸凹轮之间折成半圆状后，通过轮组转为3-4圈后，经点焊固定再经切割后搬离设备作业台备用。该设备为非长期生产设备，根据产品订单需求进行生产。生产时一般由3名员工配合，1人负责开机、切割及点焊固定，2人负责将制作好的半管从设备机台上搬离。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过

2024年12月25日，根据工作安排，半管型弯机进行生产制作半管。上午8时30分，半管型弯机操作班班长殷俊汉及工人王华旺、熊家辉3人进入车间开始生产作业。殷俊汉负责开机、切割及点焊固定，王华旺、熊家辉负责上钢卷、观察卷状及搬离产品等辅助性作业。上午10时10分，殷俊汉在切割完第四组制作好的半管卷后离开车间，王华旺和熊家辉准备将半管卷从制作台搬离，王华旺站在半管卷南面外侧，熊家辉站在半管卷西北边内侧，两人在搬动时由于用力不均，半管卷东侧卡在型弯机的工具模上，随后两人再次同时一起把半管卷向上用力抬起好让卡在工具模上的半管卷脱离时，半管卷西北侧突然弹起，熊家辉被弹起的半管卷上侧击中头后部倒地。

（二）事故救援情况

在发现熊家辉倒地后，王华旺随即联系找殷俊汉，殷俊汉到现场查看情况后立即拨打急救120电话，同时告知车间主任吕敦建和公司副总经理殷振华，10时30分医生赶往现场当场确认熊家辉死亡。

（三）人员伤亡情况

熊家辉，男，57岁，濂溪区赛阳镇人。伤亡情况：死亡。

（四）善后处置情况

事故发生后，东盛机械积极主动与死者家属协商善后事宜，2024年12月27日经双方协商达成赔偿协议，死者家属对善后处理无异议。

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，核定事故造成的直接经济损失约为128万元。

三、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

员工搬离半管作业时，在发现半管卷被卡住后，熊家辉安全意识淡薄，违规站在半管内侧，半管在受力不均弹起时，熊家辉被击中头部致死，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1．安全生产规章制度缺失。公司未制定半管型弯机操作规程，仅凭经验操作，搬离半管作业有时采用叉车、有时由人工操作。

2．风险辨识和管控不到位。公司未对半管型弯机操作岗位的危险因素进行风险辨识，未能辨识出机械挤压钢卷成半弯曲状态存在应力未释放、半管卡顿在轮组上反弹等风险，继而未采取技术手段进行管控。

3．安全教育培训针对性不强。公司未根据岗位特点对从业人员进行相应的安全生产教育培训，也未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，导致员工没有掌握本岗位操作技能，全凭个人经验进行作业。

4．作业现场安全管理缺位。半管型弯机操作班班长殷俊汉在完成半管切割作业后离开，未在作业现场监督和指导其他作业人员正确操作。

（三）事故性质

事故调查组通过调查取证和分析，认定该起事故是一起物体打击的一般生产安全责任事故。

四、事故责任分析及处理建议

（一）对企业有关责任人员的处理建议

1．熊家辉，东盛机械半管型弯机操作工，自身安全意识不强，违规进入半管卷内部作业，导致被打击致死，对事故的发生负有直接责任。鉴于其死亡，建议不予追究责任。

2．吕敦建，东盛机械半管型弯机车间主任，作为车间安全管理第一责任人，岗位安全管理职责落实不到位，对车间全员安全教育培训针对性不强，对车间安全风险因素辨识不全面、不细致，对事故发生负有直接管理责任。建议由东盛机械按照公司内部相关管理规定给予处理。

3．殷振华，东盛机械副总经理，负责生产、安全生产、采购、售后等各项工作，对从业人员安全教育培训针对性不强，未能使部分岗位人员掌握本岗位安全操作规程，存在不认真、不彻底履行安全生产管理职责的行为。建议由东盛机械按照公司内部相关管理规定给予处理。

4．殷秀艺，东盛机械法定代表人，未认真履行主要负责人安全生产工作职责，安全风险因素辨识不全面、不细致。未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未结合生产实际及员工岗位风险、岗位操作规程、应急处置能力开展有针对性地教育培训。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定予以相应行政处罚。

（二）对相关责任单位的处理建议

东盛机械落实安全生产管理主体责任不到位，安全生产管理制度不健全，风险辨识和管控不全面，对从业人员的安全教育培训针对性不强，安全生产隐患排查和治理不到位，导致事故发生，是事故责任主体单位，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定予以行政处罚。

五、事故防范和整改措施

事故调查组针对该起事故暴露出的问题，对相关单位提出如下整改建议措施：

（一）强化安全责任意识。要落实安全生产主体责任，企业主要负责人是安全生产第一责任人，要组织建立本单位安全生产规章制度，健全设备及岗位安全操作规程，并督促安全生产规章制度和操作规程的有效落实。安全生产管理人员应当恪尽职守，依法履行职责，全面辨识本单位安全风险并采取有效的管控措施，确保风险辨识无遗漏。

（二）规范安全教育培训。要完善安全生产教育培训，按照规定针对不同工种、不同文化层次的从业人员，采取多种方式、方法进行安全培训，切实增强其安全意识及辨识危险因素的能力，促使其自觉养成严格执行安全管理规章制度和安全操作规程的良好习惯。

（三）强化属地管理职责。各地要强化辖区各类生产经营单位的安全管理，全面梳理管理盲区和空白；建立安全生产管理台账，提高安全生产巡查和管控频率。要主动作为积极配合，齐抓共管，形成合力，防范和遏制生产安全事故的发生。

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