九江柴桑九江恩名五金制品有限公司“5·12”一般高处坠落事故调查报告

九江市柴桑区人民政府事故调查组

目  录

一、事故基本情况...............................1

（一）事故发生单位情况........................1

（二）事故工程情况...........................2

（三）事故现场情况...........................2

（四）事故发生经过...........................2

（五）事故应急处置情况........................3

（六）人员伤亡和直接经济损失情况................3

二、事故原因分析...............................4

（一）事故直接原因............................4

（二）间接原因...............................4

三、对事故责任单位及责任人的处理建议.............5

（一）对事故相关责任人员的处理建议..............5

（二）对事故相关责任单位的处理建议..............6

四、事故防范和整改措施..........................6

2025年5月12日16时左右，九江市柴桑区赤湖工业园九江恩名五金制品有限公司发生一起高处坠落致一人死亡的生产安全事故。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，柴桑区人民政府成立了由区应急管理局、区总工会、区公安局、区住建局、区人社局等部门及沙城工业园区管委会相关人员组成的九江市柴桑区九江恩名五金制品有限公司“5·12”生产安全事故调查组（以下简称“事故调查组”），负责开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人和责任单位的处理建议，同时针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

经调查认定，九江恩名五金制品有限公司“5·12”高处坠落事故是一起因违章作业造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位情况

九江恩名五金制品有限公司（以下简称“九江恩名公司”）2018年8月31日成立，注册地点为江西省九江市柴桑区赤湖工业园，统一社会信用代码为91360421MA383YUK33，法定代表人卢石恩，经营范围：五金制品、锁具生产、加工、拉丝、销售。

（二）事故工程情况

九江恩名公司2#厂房碱水作业车间部分外墙彩钢板及部分C型钢屋面瓦因碱性腐蚀损坏需维修更换，2025年3月1日卢石恩与程光东签订2#厂房维修改造承包合同，工程名称为2#厂房碱水作业车间一层钢结构，建筑面积56.6*24总高10米，工程内容为外墙拆除原有的维护板改做200厚多孔砖墙，设三道混凝土圈梁，真石漆外墙面，内墙面粉白，屋面C型钢及瓦部分更换，铁构件做防腐漆。不含门、水电消防工程，以预算书单列项目为准，合同价款为陆拾壹万元。

（三）事故现场情况

事故现场为屋面C型钢及瓦部分更换，由无资质自然人程光东聘请人员进行施工。人员发生坠落地点位于九江恩名公司2#厂房碱水作业车间靠近1#厂房西南角屋顶处，坠落高度为10米，临边无防护设施。

（四）事故发生经过。

2025年5月12日14时，程光东聘请的施工人员吴风国、吴贵兵、吴宝猛、吴永焰在九江恩名公司2#厂房碱水作业车间靠近1#厂房东南角屋顶处对C型钢及瓦进行拆除。15时30分左右，吴永焰在未系安全带的情况下，蹲在未拆除C型钢及瓦上背对临边处用锤子撬起C型钢及瓦钉子时，用力过猛导致身体失衡，从瓦面后仰坠落至地面。

（五）事故应急处置情况。

1.事故现场应急处置情况

吴贵兵发现吴永焰坠落后，从屋顶下至地面后并赶到吴永焰坠落处，查看发现头部受伤地面有血迹，立即拨打120急救电话，程光东听到施工人员呼喊后，立即赶到现场后查看情况并电话告知卢石恩。

2.事故信息接报及响应情况。

柴桑区应急管理局接到沙城工业园区管委会事故报告后，向九江市应急管理局上报了事故发生情况，并在事故直报系统填报了生产安全事故登记表。

3.医疗救治和善后情况。

120急救中心工作人员到达现场，对吴永焰进行抢救，后经抢救无效，当场宣布吴永焰死亡。经相关单位共同努力，做好了死者吴永焰善后及赔偿等工作。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况。

1.人员伤亡情况。

事故造成一人死亡，具体情况如下：

吴永焰，男，53岁，九江市瑞昌市乐园乡人，自2025年5月9日开始到九江恩名五金制品公司2#厂房碱水作业车间施工作业，伤亡情况：死亡。

2.直接经济损失。

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，核定事故造成的直接经济损失约为88万元。

二、事故原因分析

（一）事故直接原因

吴永焰安全意识淡薄，在未采取有效的安全防护措施的情况下蹲在未拆除C型钢及瓦上背对临边处用锤子撬起C型钢及瓦钉子时，用力过猛导致身体失衡，从瓦面后仰坠落至地面。

（二）间接原因

1.安全教育培训不到位。九江恩名公司对外来施工人员的安全生产教育培训不到位，未针对高处作业安全要求对施工人员进行专门培训，未保证施工人员具备必要的高处作业的安全生产知识，导致作业现场存在违章作业的行为。

2.危险作业管理缺失。九江恩名公司对屋面C型钢及瓦更换施工现场风险辨识不到位，未安排专门安全管理人员对高处作业、临边作业等危险作业行为实施有效的安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

3.外来施工人员安全管理不到位。九江恩名公司未对外来施工人员的安全生产工作实施有效的统一管理，违规将维修工程发包给不具有相应资质条件的个人，且未核实特种作业人员是否经专门的安全作业培训并取得相应资格，对施工现场定期检查不到位，未及时发现并消除维修作业过程中存在的各类事故隐患。

三、对有关责任人员和责任单位的处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，事故调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列单位和人员应当承担相应的责任，并提出如下处理建议：

（一）对事故相关责任人员的处理建议

1.因在事故中死亡免于追究责任人员。

吴永焰，自身安全意识不强，在未采取有效的安全防护措施的情况下进行高处作业时坠落，对事故的发生负有直接责任。鉴于其死亡，建议不予追究责任。

2.建议给予行政处罚人员。

卢石恩，九江恩名公司法定代表人，作为本单位主要负责人，未切实履行自身安全生产职责，督促、检查本单位维修工程项目的安全生产工作不到位，未及时消除施工现场存在的各类事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项之规定，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条第（一）项的规定，建议由区应急管理部门予以行政处罚。

（二）对事故相关责任单位的处理建议

九江恩名公司。未对外来施工人员进行高处作业的安全生产教育和培训，未保证外来施工人员具备必要的高处作业安全生产知识；未安排专门安全管理人员对高处作业、临边作业等危险作业行为实施有效的安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实；未对外来施工人员的安全生产工作实施有效的统一管理，未核实特种作业人员是否经专门的安全作业培训并取得相应资格，对施工现场定期检查不到位。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十三条、第四十九条之规定，对事故发生负有责任，依据 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二）项，建议由区应急管理部门予以行政处罚。

四、事故防范和整改措施

事故调查组针对该起事故暴露出的问题，对相关单位提出如下整改措施建议：

九江恩名公司要深刻吸取事故教训，举一反三，严格落实企业安全生产主体责任，结合本单位施工作业实际对外来施工人员进行安全生产教育培训考核，重点加大对外来施工人员的教育培训考核，保证作业现场管理人员和工人具备安全意识和风险辨识能力，坚决杜绝“三违”现象；加强对施工现场风险辨识，安排专门安全管理人员对高处作业、临边作业等危险作业行为实施有效的安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实；进一步加大对外来施工人员的安全生产工作实施有效的统一管理，核实特种作业人员是否经专门的安全作业培训并取得相应资格，定期开展安全检查，及时发现并消除施工过程中存在的各类事故隐患，确保施工作业全过程安全。

            九江市柴桑区九江恩名五金制品有限公司

“5·12”生产安全事故调查组