根据江西省和九江市市医疗保障、财政、卫生健康、乡村振兴等7部门《关于做好巩固拓展脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略工作的通知》（赣医保发〔2021〕14号、九医保发〔2021〕14号）及《省政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险救助制度的通知》（赣府厅发﹞2022〕31号）精神，为夯实基本医疗保障制度基础，完善基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障政策，既做到应保尽保，又防止泛福利化倾向，不断提升医疗救助托底保障能力和医疗保障公共管理服务水平，助力乡村振兴战略全面推进，现就医疗保障巩固拓展脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略核心政策进行解读。

一、资助参加基本医保政策

城乡居民基本医保筹资实行个人缴费和政府补助相结合。根据江西省医疗保障局、省财政厅、国家税务总局江西省税务局印发的《关于做好我省2022年城乡居民基本医疗保障工作的通知》，2022年所有参保城乡居民需个人缴费350元/人，政府配套补助610元/人。对下列低收入人员参保个人缴费实行财政资助：

1、对民政部门认定的特困人员，个人缴费给予全额资助（孤儿参照执行）；

2、对民政部门认定的城乡低保对象个人缴费给予定额资助，资助标准为每人 320元/年；

3、对乡村振兴部门认定的返贫致贫人口、脱贫不稳定人口和边缘易致贫人口，在过渡期内给予定额资助，资助标准为每人 320 元/年，致贫风险消除后不再享受资助参保政策。

4、对残联认定的重度残疾学生和儿童、丧失劳动能力的重度残疾成年人、民政部门认定的城镇低收入家庭的未成年人和60周岁以上的老年人参照定额资助参保对象执行。“六类对象”和“两类人员”以及城镇已失业又未纳入职工基本医疗保险的14类退役士兵由退役军人事务部门按规定资助参保。

除上述人员外，其他人员不享受资助参保政策！

二、医疗保障待遇政策

    取消脱贫攻坚期实施的重大疾病补充保险和政府兜底保障措施，统一恢复执行国家统一实施的基本医保、大病保险和医疗救助三重保障的医疗保障制度。

1、巩固基本医疗保险保障功能。执行统一的城乡居民基本医保政策，恢复基本医保公平普惠功能。

（1）门诊医保：实施城乡居民基本医保门诊统筹政策，实施城乡居民轻度“两病”（轻度高血压、轻度糖尿病）门诊统筹报销和用药保障机制，规范门诊特殊慢性病管理。对参保城乡居民从2020年起不再划拨个人账户，普通门诊一般常见病在基层定点医疗机构就医的医疗费用给予门诊统筹报销。

①轻度“两病”（轻度高血压、轻度糖尿病）单病种门诊。对采取药物治疗的轻度高血压、轻度糖尿病患者，在区人民医院、区中医院和区妇幼保健院门诊的医保政策范围内药品费按50%比例报销，在乡镇卫生院、村（社区）卫生室门诊的政策范围内药品费按65%比例报销。一个年度最高报销额度分别为轻度高血压为400元、轻度糖尿病500元。

②其他病种门诊。在乡镇卫生院、村（社区）卫生室门诊的医保政策范围内医疗费用按65%比例报销。在区中医院门诊就医只支付医保政策范围内中医药治疗费用（不含中成药），按40%比例报销。

③上述符合医疗救助条件的城乡低保、特困供养人员，其医保政策范围内门诊医疗费用，门诊统筹基金支付后的剩余部分按规定予以医疗救助，在刷卡时一并自动结算。

（2）住院医保：在九江市统筹区内医保定点医疗机构住院报销起付线和报销比例为：一级医院住院医保政策范围内医疗费用报销起付线100元，报销比例90%；二级医院住院医保政策范围内医疗费用报销起付线400元，报销比例80%；三级医院住院医保政策范围内医疗费用报销起付线600元，报销比例60%。医保报销年度封顶线10万元。

（3）门诊慢性病医保：在医保部门办理了审核备案的特殊慢性病患者，门诊慢性病与住院医疗费用报销比例相同，年度封顶线与住院合并共用封顶线10万元。

2、提高大病保险保障能力。城乡居民经基本医保报销后医保政策范围内个人自付费用，超过大病保险起付线的部分可享受大病保险报销。一般参保居民大病保险起付线为九江市上一年度人均可支配收入的50%（2022年大病保险起付线14376.5元），医保政策范围内报销支付比例60%，年度最高支付限额25万元。

对特困供养人员、低保对象和返贫致贫人口的居民大病保险实施倾斜政策，起付标准比一般居民降低 50%（2022年大病保险起付线7188.25元），报销比例提高 5 个百分点达65%，取消年度最高支付限额。

3、强化医疗救助托底保障。实施统一规范的医疗救助制度，医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，根据救助对象类别实施分类救助。医疗救助对象包括以下四个类别人员：

一类人员：特困人员。

二类人员：低保对象、返贫致贫人口。

三类人员：纳入监测范围的农村易返贫致贫人员(脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、突发严重困难人口)、低保边缘家庭人口。

四类人员：因病支出型家庭人口，以及县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。

孤儿参照特困人员享受救助待遇。符合上述四个类别人员条件的“六类对象”（残疾军人、“三属”人员、“两红”人员、在乡老复员军人、带病回乡退伍军人、农村和城镇无工作单位且生活困难的参战参试人员）和“两类人员”（尚未纳入城镇职工基本医疗保险的企业在岗和退休军转干部及1953年底前参军后在企业退休的军队退役士兵）享受医疗救助待遇。不符合上述四类人员条件的“六类对象”和“两类人员”按相关规定执行。

医疗救助费用主要覆盖救助对象在定点医药机构发生的住院费用、门诊特殊慢性病费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用，由医疗救助基金支付的药品、医用耗材、医疗服务项目应符合国家有关基本医保政策支付范围的规定。

（1）在定点医疗机构住院发生的政策范围内医疗费用，经基本医疗保险、大病保险报销后的个人自付部分：

①对特困供养人员，按 100%予以救助，不设年度医疗救助限额；

②对低保对象、返贫致贫人口，按 75%予以救助，年度最高支付限额 5 万元（门诊慢性病和住院救助共用年度医疗救助限额）；

③对脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口和低保边缘家庭人口，年度累计超过九江市上一年度城乡居民人均可支配收入的 10%（2022年为2875.3元）以上部分的个人自付费用，按 60%予以救助，年度最高支付限额 3 万元；

④对因病突发严重困难人口、因病支出型困难家庭患者，年度累计超过九江市上一年度城乡居民人均可支配收入的 25%（2022年为7188.25元）以上部分的个人自付费用，按 50%予以救助，年度最高支付限额 2 万元。

（2）Ⅰ类门诊特殊慢性病患者的政策范围内医疗费用，经基本医疗保险、大病保险报销后的个人自付部分，对特困供养人员、低保对象、返贫致贫人口，按其住院政策给予医疗救助，与住院救助共用年度救助限额；Ⅱ类门诊特殊慢性病患者年度最高限额以上的政策范围内个人自付部分，对特困供养人员、低保对象、返贫致贫人口，按其住院政策给予医疗救助，与住院救助共用年度救助限额。

除上述人员和政策另有规定外，其他人员不享受医疗救助待遇。

脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、低保边缘家庭人口、因病支出型困难家庭患者、因病突发严重困难人口的致贫风险消除后不再享受医疗救助待遇。

三、实行先诊疗后付费和出院“一站式”结算报销

特困供养人员、低保对象、返贫致贫人口、脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、低保边缘家庭人口、因病支出型困难家庭患者、因病突发严重困难人口等八类低收入人员，住院时提供医保卡或医保电子凭证、身份证或户口本，无需缴纳住院押金。出院时在医院医保窗口实行基本医保、大病保险和医疗救助三重保障“一站式”报销、“一单制”结算，只需缴清个人自负费用就可办理出院手续。

定点医疗机构和医疗救助对象应优先选择纳入基本医保政策支付范围内的药品、医用耗材、诊疗项目，定点医疗机构对救助对象医保政策范围外（医保目录外）医疗费用占医疗总费用比例不超过10%。除急诊、抢救等特殊情况外，医疗机构提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。对医疗机构和参保人违反《医疗保障基金使用监督管理条例》，冒用、骗取医疗保障基金的行为，依法追究责任。                  

      九江市柴桑区医疗保障局

                     2022年9月