沙区管发〔2023〕30号

关于广泛动员群众参加“惠浔保”的通知

各村（社区）：

为贯彻落实《中共江西省委江西省人民政府关于 深化医疗保障制度改革的实施意见》(赣发〔2021〕2号)精神，九江市在基本医保、大病保险和医疗救助三重保障基础上建立了由政府指导、保险公司商业运作、与基本医保衔接的地方定制型商业补充医疗保险“惠浔保”,取得了良好效果，进一步减轻了人民群众重大疾病高额医疗费用负担。根据上级文件要求，为继续做好沙河开发区2023年“惠浔保”实施工作，现就有关事项通知如下：

一、充分认识“惠浔保”作用。 党的二十大报告提出，促进多层次医疗保障有序衔接，积极发展商业医疗保险。各村、社区要充分认识“惠浔保”是一个发挥全民互助、增强共济保障的有效平台，是建立多层次医疗保障的有效举措。参加“惠浔保”,对减轻人民群众重大疾病高额医疗费用负担、增强群众抵御重大疾病风险能力具有重要的保障作用，从社会治理角度来说，对降低人民群众因患重大疾病可能引起的社会不稳定因素、促进社会和谐稳定也具有非常积极的意义。各村、社区要采取有效措施，继续积极做好“惠浔保”工作，保障“惠浔保”平稳运行。

二、加强宣传“惠浔保”政策。各村、社区要正确解读“惠浔保”政策，充分利用各种宣传媒介、现代信息传播手段、政务公开栏和印制宣传资料等方式，持续加强政策宣传和参保动员，扩大广大群众对政策的知晓率。要积极宣传“惠浔保”具有的价格普惠、无既往症和职业等门槛限制、医保个人账户支持家庭共济购买、全民互助降低大病风险、公益运行保本微利等五大特点，不断提高群众的健康意识、互助意识和参保意识。每年一份小投入，给自己和家人多一份保障，向他人献一份爱心，为和谐幸福柴桑尽一份力量。

三、广泛发动群众参与投保。各村、社区要采取有力举措抓好组织引导，发动辖区内广大群众参与投保，提高参保覆盖面，原则上参保率不低于本地基本医疗保险参保人数的30%。要着力做好三类监测对象、脱贫户、低保户等困难群体对象的参保工作，做到应保尽保，切实筑牢因病返贫致贫的保障防线。各帮扶单位要发挥帮扶作用，积极帮助困难对象投保，各村、社区要主动对接帮扶单位做好协调服务，保证困难对象参保到位。此项工作请于4月10日前完成。

工作联系人：中国人保柴桑支公司张鹏，联系电话：13879249888。

四、保障内容及优化政策。 2023年“惠浔保”保费保持100元/人不变，投保时间从2023年1月1 日起至2023年4月30日止，待遇享受时间为2023年1月1日至2023年12月31 日，每个保险年度理赔截止时间为次年5月31日止。参保人因重大疾病发生的高额医疗费用，在基本医疗保险、大病保险和医疗救助等政府医疗保障报销的基础上享受“惠浔保”理赔待遇(详见附件 1)。理赔范围包含在定点医药机构发生的涉及住院、I类门诊特殊慢性病、日间手术、门诊放化疗、双通道药品以及18种特殊药品(详见附件2)的医药费用。2023年进一步优化了“惠浔保”待遇政策，在保持2022年理赔待遇的基础上，原15种特殊药品增加至18种，新增的3种医保目录外特殊药品分别为：依洛硫酸酯酶α注射液、聚乙二醇重组人生长激素、磷酸索立德吉胶囊。

各村、社区要高度重视“惠浔保”参保工作，加强组织领导，扎实组织推进，确保取得实效，完成目标任务。

附件：

1.“惠浔保”理赔待遇明细

2.“惠浔保”18种特殊药品目录

沙河经济技术开发区管理委员会

2023年4月4日

附件1

“惠浔保”理赔待遇明细

备注：1. “个人自付”和“个人自费”执行国家医保关于医保结算清单的有关规定，以 经基本医疗保险、大病保险、机关事业单位医疗补助和医疗救助等政府医疗保障 报销后的“医保结算清单”上的结算金额为准。

2. 既往症：指在每个保险年度之前已经确诊的12种疾病： (1)恶性肿瘤(含  白血病、淋巴瘤); (2)肾功能不全；  (3)肝硬化； (4)缺血性心脏病(含冠心病、 心肌梗死)、慢性心功能不全(心功能三级及以上); (5)脑血管疾病(含脑梗死、脑 出血); (6)高血压Ⅲ期；  (7)慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭；  (8)糖尿病且  伴有并发症； (9)系统性红斑狼疮；  (10)瘫痪；  (11)再生障碍性贫血； (12)溃疡 性结肠炎。既往症认定标准：以住院治疗的二级以上定点医疗机构出院诊断中主诊  断为依据，主诊断一般应是消耗医疗资源最多、对患者健康危害最大、影响住院时  间最长的诊断病种；认定时间以每年度保单的起保时间为准(如：2023年，以2023  年 1 月 1 日之前认定的既往病史为准)。

3. 不予理赔范围：根据国家和省有关医疗保障法律、法规和政策规定，凡 不纳入基本医疗保险报销的病例不予理赔；在非定点医药机构发生的医疗费用不予 理赔；契合乡村振兴战略，享受医疗救助的城乡低收入人口，因未按规定办理转诊 转院而不享受医疗救助的不予理赔。

附件2

“惠浔保”18种特殊药品目录